Перечислите показания к паратиреоидэктомии.
Паратиреоидэктомия показана всем больным с классическими симптомами гиперпаратиреоза (нефролитиаз, тяжелое поражение костей или переломы, явный нервно-мышечный синдром). В 2002 г. рабочей группой Национального Института Здоровья (НИЗ) США были пересмотрены рекомендации 1990 г. по оперативному лечению больных гиперпаратиреозом в отсутствие симптомов. Новые показания к операции в таких случаях включают:
- уровень кальция в сыворотке, превышающий норму более, чем на 1 мг%
- суточная экскреция кальция с мочой > 400 мг
- снижение клиренса креатинина снижается более, чем на 30%
- снижение плотности костной ткани более, чем на 2,5 стандартных отклонения от возрастной нормы
- возраст < 50 лет
- невозможность длительного наблюдения
В эти показания не включены такие неспецифические симптомы, как утомляемость, психическая заторможенность и депрессия, хотя, по данным некоторых исследований, больные отмечают улучшение своего состояния после паратиреоидэктомии.
В каких случаях следует определять локализацию околощитовидных желез до операции?
В 2002 г. рабочая группа НИЗ подтвердила консенсус 1990 г., согласно которому опытным хирургам-специалистам необязательно выяснять локализацию околощитовидных желез перед операцией. Однако предоперационные исследования способствуют осуществлению минимально инвазивной паратиреоидэктомии (прицельной, односторонней, с радиоизотопным контролем или эндоскопической). Такие исследования особенно важны в случаях ранее перенесенных операций на шее, а также, естественно, при сохраняющемся после операции гиперпаратиреозе или его рецидиве. Наиболее надежные результаты дает сканирование с технецием ("Тс) сестами-би, хотя в некоторых ситуациях (особенно при сохраняющемся гиперпаратиреозе или его рецидиве) могут помочь УЗИ, КТ, МРТ и артериография с отбором проб венозной крови или без этого.
Что такое минимально инвазивная паратиреоидэктомия?
Возможность предоперационной топической диагностики в сочетании с определением уровня интактного ПТГ в ходе операции ускорила разработку минимально инвазивных способов паратиреоидэктомии. Такие операции особенно показаны больным с одиночной аденомой (почти 95% случаев). Предоперационная топическая диагностика позволяет осуществлять прицельную паратиреоидэктомию из одностороннего доступа и удалять только аденоматозно измененную железу.
Какие дополнительные возможности открывает определение ПТГ во время операции?
Многие хирурги используют определение ПТГ в ходе операции, чтобы исключить необходимость удаления всех околощитовидных желез. Еще один способ минимально инвазивной паратиреоидэктомии — предварительное введение технеция (Тс) сестамиби и интраоперационное определение радиоактивности с помощью портативной ручной гамма-камеры. Возможна также эндоскопическая паратиреоидэктомия, но пока такой способ применяется лишь в немногих клиниках.