56. Какова роль нарушения секреции инсулина.
При нарушенной секреции инсулина его количества недостаточно для удовлетворения возросших потребностей, обусловленных инсулинорезистентностыо и повышенной печеночной продукцией глюкозы. Тот же механизм, по большей части генетически обусловленный, лежит в основе предрасположенности женщин с ДБ с последующему развитию сахарного диабета 2 типа, когда увеличение веса и старение еще больше увеличивают степень инсулинорезистентности и нарушения секреции инсулина. Беременность можно рассматривать как «нагрузочный тест» для выявления предрасположенности к сахарному диабета 2 типа, поскольку из-за характерной для беременности инсулинорезистентности возникает потребность в 2-3-кратном увеличении секреции инсулина. Если бета-клетки не могут справиться с этой нагрузкой, возникают клинически явные нарушения метаболизма глюкозы.
57. Какова оптимальная терапия диабета беременных?
Женщин с ДБ необходимо обучить контролю гликемии в домашних условиях с тем, чтобы поддерживать целевой уровень глюкозы крови в течение всей беременности. Оптимальная терапия ДБ зависит от степени нарушения толерантности к глюкозе и целиком лежит на ответственности беременной женщины. Примерно в половине случаев поддерживать нужные уровни глюкозы после еды удается одной диетой но при гипергликемии натощак этого недостаточно. Риск макросомии плода сильнее всего зависит от уровня глюкозы именно после еды (De Viciana, 1995), и умеренное ограничение углеводов (до 35-40% общей калорийности) может сглаживать подъемы гликемии после приема пищи. Женщинам с индексом массы тела f ИМТ) > 30 кг/м2 полезно снизить общую калорийность диеты на 30-34/о (примерно до 25 ккал/кг). Это уменьшает степень гипергликемии и уровень триглицеридов в плазме, не увеличивая содержание кетоновых тел в моче.
58. Обсудите роль пероральных сахароснижающих средств в терапии ДБ
Ни одно из пероральных сахароснижающих средств (производные мочевины, метформин, акарбоза или тиазолидиндионы) пока не одобрены к применению при беременности. Однако в многоцентровом рандомизированном исследовании, включавшем 400 женщин с ДБ, которые получали после 24-й недели беременности либо инсулин, либо глибурид, не было найдено различий в качестве контроля гликемии у матерей, частоте макросомии плода, гипогликемии и других нарушений у новорожденных. Важнее всего, что не было существенной разницы и в концентрация инсулина в сыворотке крови из пупочной вены, и ни в одном случае в этой сыворотке не удалось обнаружить присутствие глибурида (Langer, 2000).
59. В каких случаях при ДБ следует назначать инсулин?
Инсулинотерапню следует проводить при уровне глюкозы натощак > 95 мг%, через 1 час после еды > 140 мг% и мере.! 2 часа > 120 мг%. В случае отказа от инсулино-терапии можно, вероятно, назначить глибурид. При крупных для гестационного возраста размерах плода (выявляемых с помощью ультразвукового исследования) также требуется инсулинотерания. Д15 обычно компенсируется двумя инъекциями НПХ и обычного инсулина в су i ки, но иногда подъемы уровня глюкозы после еды настолько высоки, что приходится перед каждым приемом пиши вводить короткодействующий инсулин. Гипогликемия в таких случаях развивается редко, поскольку у этих женщин чувствительность к инсулину снижена.