Из материалов американских коллег
Опишите правила введения жидкости при реанимационных мероприятиях у пациентов с ожогами.
Медицинским сестрам не следует вводить жидкости пациентам с ожогами в/в струйно. Повышение гидростатического давления, возникающее при струйном введении жидкостей, может вызвать дальнейшую потерю жидкости, так как капиллярное давление и сосудистая проницаемость при ожоге повышены. Требуемый для восстановления потерь жидкости объем вливаний вводят через инфузомат, рассчитывая скорость введения по объему жидкости, который требуется ввести за 8-часовой или 16-часовой период.
Когда при ожогах может потребоваться дополнительное введение жидкости?
При ингаляционном поражении, поражении электрическим током и при объемных ожогах всей толщи кожи восполнять потери жидкости обычно требуется в значительно большем, чем получается по консенсусной формуле, объеме; часто даже превышающем 5 мл/кг/ППТ. В таких случаях объем восполнения потерь жидкости необходимо подбирать по объему выделяемой мочи, который должен составлять от 0,5 до 1 мл /кг/час и до 2 мл/кг/час при значительных поражениях электрическим током; дополнительно оценивают соответствующие основные показатели (см. ниже).
Назовите основные показатели адекватности восполнения потерь жидкости.
Наиболее просто контролировать восполнение потерь жидкости в ОНП по объему выделяемой мочи. При ожогах менее 30% ППТ адекватным обычно считают выделение 0,5-1 мл/кг/ч мочи. Для ожогов более 30% ППТ объем выделяемой мочи в качестве показателя адекватности восполнения жидкости не столь надежен. При тяжелых ожогах более надежным показателем адекватной перфузии тканей является недостаток оснований в артериальной крови (целевой диапазон ±3 ммоль/л). Повышение уровня лактата в сыворотке крови коррелирует с недостаточностью восполнения потерь жидкости и может служить для контроля достаточности введения жидкости. Уровень насыщения центральной венозной крови кислородом (Subo ), измеряемый при помощи оксиметрического центрального венозного катетера, хорошо коррелирует с реальным содержанием кислорода в смешанной венозной крови. Точность измерения Subo2 при быстром введении жидкости оценивает врач, и для этого нужно некоторое время; чтобы стабилизировать показания прибора, измеряющего Бцво2, введение жидкости временно прекращают или замедляют. Эти методы отражают реальные доступность и экстракцию кислорода на тканевом уровне, причем они часто оказываются снижены даже при шоке с нормальными основными физиологическими показателями и достаточным объемом выделения мочи. При повреждении электрическим током или при тяжелом ожоге может повреждаться мышечная ткань, что приводит к высвобождению в кровь миоглобина. Для снижения миоглобинурии и повреждения канальцев почек объем вводимой жидкости необходимо подбирать так, чтобы обеспечить выделение 75-100 мл/час или 1-2 мл/кг/мин мочи.
Нужно ли при восполнении потерь жидкости вводить диуретики, если выделение мочи оказывается менее 0,5 мл на кг массы тела в час?
Нет. При ожогах жидкость переходит из сосудистого русла в интерстициальное пространство, и для достижения адекватной перфузии тканей объем вводимой жидкости требуется увеличивать. Применение диуретиков снизит эффективность восстановления объема жидкости и приведет к снижению объема циркулирующей крови и перфузии тканей. Исключением из этого правила является снижение выделения мочи при миоглобинурии, когда для выведения продуктов распада клеток может потребоваться применение осмотических диуретиков (например, маннитола).