Ожоговый шок, реанимационные мероприятия при ожогах

Из материалов американских коллег

Чем ожоговый шок отличается от других видов шока?

Ожоговый шок возникает при поражении более 20% ППТ. Шок развивается че­рез несколько стадий, вызывая относительную гиловолемию и нарушения распре­деления жидкости в связи с массивным переходом жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство. Происходит выброс химических медиаторов, и они системно повышают сосудистую проницаемость, угнетают функцию и перфузию миокарда, что приводит к нарушению функции органов. Основной целью лечения ожогового шока является активное восстановление потерь жидкости.

Кроме адек­ватного восстановления потерь жидкости, в рамках реанимационных мероприятий можно дополнительно ввести сосудосуживающие (например, норадреналин или до-памин) или инотропные (например, добутамин) препараты, чтобы поддержать адек­ватность перфузии. Осложнениями ожогового шока могут быть синдромы системно­го воспалительного ответа (SIRS) и полиорганной недостаточности (СПОН).

Назовите приоритеты в начальном периоде реанимационных мероприятий при ожоговом поражении.

При любом травматическом поражении на начальном этапе основное внимание уделяют поддержанию основных физиологических функций (проходимость дыха­тельных путей, дыхание, кровообращение, степень инвалидизации - неврологичес­кий статус). При механизмах возникновения повреждений, не исключающих сочетанной травмы (например, при повреждении электрическим током или вследствие удара молнией, при травмах, связанных с взрывами), необходимо стабилизировать положение шейного отдела позвоночника. Необходимо определить причину ожога и удалить повреждающий фактор (например, химические вещества, ткани, металлы, кожаные ремни), чтобы остановить процесс повреждения ткани.

При поражениях, не проникающих на всю глубину кожи, кровотечение невыра­женное, и гематокрит не изменяется. Поэтому при значительном кровотечении или снижении гематокрита показано повторное обследование для обнаружения источника травматического кровотечения.

При бессознательном состоянии пациента с ожогами, поступающего в ОНП, не­обходимо исключить отравление угарным газом (СО) и травмы головы. Наконец, на раннем этапе необходимо снять у пациента все кольца, браслеты и цепочки, так как при восстановлении потерь жидкости возникают генерализованные отеки.

Как при ожогах рассчитывают потребность в восполнении объема жидкости?

Для расчета потребности в восполнении объема жидкости при ожогах обычно ис­пользуют две формулы. АО А рекомендует применять формулу Паркланда (Parkland); также называемую консенсусной формулой. Потребность во введении жидкости рас­считывают следующим образом:

• Взрослые: объем раствора Рингера с лактатом в 2-4 мл х масса тела (кг) ожог (% от ППТ).
• Дети младше 3 лет: объем раствора Рингера с лактатом = 3-4 мл х масса тела (кг) х ожог (% от ППТ).

Также таким детям проводят поддерживающее вливание раствора глюкозы. Половину полученного по формуле объема вводят в первые 8 часов после ожога, остальной объем — в последующие 16 часов.

В США также широко используют измененную формулу расчета объема воспол­нения потерь жидкости по Бруку (Brooke Resuscitation Formula). Эта формула сход­на с формулой Паркланда для расчета объема жидкости, вливаемой в первые 24 ч; однако включает введение коллоидов (5% альбумин в растворе Рингера с лактатом) со скоростью, определяемой по распространенности ожога (% от ППТ). Обычно рас­твором выбора для восполнения потерь жидкости считают раствор Рингера с лак­татом; однако в некоторых ожоговых центрах применяют другие гипертонические растворы.

При расчете общего объема введенной жидкости учитывают и объем вливаний до поступления в ОНП. Отсчет первых 8 часов начинают с момента травмы. Чтобы ввести необходимый объем раствора или «наверстать» его в течение 8 ч, может по­требоваться изменить скорость вливания. Основной принцип лечения ожогов — oптимизировать перфузию в области повреждения, обеспечив адекватное восстановление потерь жидкости.

Потребность в жидкости у различных пациентов может различаться, поэтому объем вливания жидкости во избежание введения недостаточного или избыточного объема жидкости необходимо в измеримых пределах корригировать. При восполне­нии потерь жидкости возможны осложнения: синдром повышения внутрибрюшного давления и отек легких. Для оценки эффективности восполнения потерь жидкости и выявления осложнений лечения необходимо постоянно оценивать состояние обожженной конечности, а также функции сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем и печени. У детей скорость метаболизма выше, поэтому требуется вводить раствор глюкозы. При поверхностных ожогах менее 15-20% ППТ, не проникающих на всю глубину кожи (в отсутствие ингаляционного ожога), восполнять потери жидкости может не потребоваться.