Неврологические осложнения у пациентов со злока­чественными новообразованиями

44. Как часто встречаются неврологические осложнения у пациентов со злока­чественными новообразованиями?

Неврологические осложнения возникают на том или ином этапе заболевания приблизительно у 30% больных со злокачественными новообразованиями. Кроме метастатического поражения, к частым причинам неврологической патологии от­носятся: метаболические нарушения, инфекции, сосудистые заболевания, паранеопластические синдромы. Осложнения со стороны нервной системы могут быть связаны и с терапией злокачественных опухолей (например, лучевая энцефалопа­тия, лучевой некроз, индуцированные химиотерапевтическими средствами поли­невропатии, психозы, мозжечковая дисфункция, лейкоэнцефалопатия). У одного и того же пациента часто встречаются различные осложнения. Мультифокальное структурное поражение может сочетаться с метаболическими или инфекционными осложнениями, что создает диагностические затруднения.

45. Инсульты и другие цоробропоскулярные осложнения занимают третье по частоте место среди осложнений со стороны ЦИС при злокачественных новообразованиях. Коковы клинические особенности инсульта у онкологи­ческих больных? Какие осложнения особенно типичны для онкологических больных?

Причиной инсульта может быть синдром диессминированного внутрисосу-дистого свертывания (Л НС-синдром), который может дополняться сепсисом. Ве­нозный тромбоз может быть пиши с дегидратацией, непосредственной опухолевой инвазией, побочным действием лекарственных средств, например L-аспарагиназы. Причиной эмболии бывают нобвнтариальный тромботический эндокардит, харак­теризующийся формированием в эндокарде и на сердечных клапанах стерильных тромбоцитарно-фибри новых наложений. Септическая эмболия может возникать при грибковой, стафилококковой, грам'отрицательной инфекции, чаще у лиц с постоянными катетерами, нейтропенией или после пересадки костного мозга. Ис­точником опухолевых эмболов чаще всего бывает миксома предсердия, при ново­образования легких. Для подтверждения опухолевой эмболии необходима нейро-визуализация в динамике. Блокада микроциркуляции в результате лейкостаза может привести к угнетению сознания, эпилептическим припадкам, флуктуирую­щим фокальным или мультифокольным симптомам, связанным с лейкемическими кризами. Мультифокалышс внутримоаговыс кровоизлияния могут иметь место при промиелоцитарном лейкозе. Не крот изиру юн до с инфекции, например, грибами рода Mu cor, могут вызвать инсульт в результате прямой инвазии стенки артерии. Тотальное облучение мозга может вызывать повреждение ткани мозга и кровенос­ных сосудов; в этих случаях иногда проводится терапия антиагрегантами или анти­коагулянтами.

46.   Что такое прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)?
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия представляет собой многоочаговое демиелинизирующее заболевание, вызываемое инфекцией JC-вирусом. Заболевание имеет прогрессирующее течение и наиболее часто встречается у больных злокачественными новообразованиями и СПИДом, а также у реципиентов в случае трансплантации органов. Часто наблюдаются инсультоподобные эпизоды.

47.   Каковы три наиболее часто встречающиеся неврологические осложнения цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ)?

Цитомегаловирусная инфекция может привести к развитию синдрома Пше­на- Барре, ретинита и энцефалита.

48.   Встречается ли криптококковый менингит у больных СПИДом, злокачественными новообразованиями и другими имм у но дефицитными состояниями?

Хотя криптококковый менингит наиболее часто встречается в упомянутых случаях, он возможен и у лиц с нормальным иммунитетом.

49.   Как часто встречается вариделла-зостерная инфекция у больных лимфомой?

Примерно в 15%. Диссеминация процесса весьма характерна для пациентов со злокачественными новообразованиями. В редких случаях варицелла-зостерная инфекция вызывает инсульт или некротическое поражение центральной нервной системы.

50.   Какие состояния, специфические для больных злокачественными новообразованиями, могут привести к острым нарушениям психического статуса?

Острое нарушение психического статуса может быть осложнением химиотера­пии ифосфамидом, прокарбазином, 5-флуороурацилом, метатрексатом, цитозин-ара-бинозидом и метилмеламином. Более постепенные, но иногда и внезапные изменения психического статуса возможны при поражении мягких мозговых оболочек (например, при карциноматоэе). Наиболее частой причиной внезапного ухудшения у пациента с поражением мозговых оболочек является гидроцефалия. Причиной изменения пси­хического статуса могут быть бессудорожные припадки или эпилептический статус.

51.   Какие неврологические осложнения возможны при назначении химиопрепаратов н иммуномодуляторов?

52.   Назовите два химиотерапевтических средства, которые вызывают паркинсонизм.

Интерлейкины (альфа-интерферон и интерлейкин-2) и гексаметилмеламин.

1. Применение какого гормонального средства приводит к развитию ретинопатии? Тамоксифен при длительном его применении может вызывать ретинопатию.
2. Назовите три химиотерапевтических препарата, которые могут вызывать тромбоцитопеническую пурпуру.

Тромбоцитопеническую пурпуру могут вызвать блеомицин, цисплатин и ми-томицин-С. Тромбоцитопеническая пурпура может вызывать припадки и энцефа­лопатию, которые сопровождаются нарушением функции почек, гемолизом, шизо-цитозом, лихорадкой и тромбоцитопенией.

55.   Какие иммуносупрессоры, применяемые для подавления реакции отторжения трансплантата (в частности после пересадки костного мозга) может вызвать синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии?

FK506 (такролимус) и циклоспорин.

56.   Назовите два препарата, которые могут усилить лейкоэнцефалопатию, вызываемую лучевой терапией?

Метотрексат и цитозин-арабинозид могут усугубить лучевую лейкоэнцефа­лопатию. Но оба упомянутых средства могут вызвать лейкоэнцефалопатию и в от­сутствие лучевой терапии.

59.  В какие сроки возникают отставленные осложнения после облучения головного мозга?

Отставленные симптомы могут возникать в течение 1-4 месяцев после завер­шения курса лучевой терапии и напоминать побочные эффекты на ранних стадиях облучения, в том числе заторможенность, усугубление уже имеющихся неврологи­ческих проявлений, головная боль.

60.  В какие сроки развивается фокальный церебральный лучевой некроз?

Лучевой некроз головного мозга в среднем развивается через 18 месяцев после лучевой терапии, но может возникнуть и намного позже.

61.   Назовите два вида опухолей нервной системы, рост которых индуцируется лучевой терапией?

Если в поле обулчения попадают периферические нервы или сплетения, то спус­тя годы после лучевой терапии возможно развитие болезненных опухолей, растущих из оболочек нервов. После тотального облучения головного мозга у детей с лимфо-бластным лейкозом при длительной выживаемости повышен риск развития глиом.

62.  Дайте определение паранеопластического синдрома. Какие наиболее частые паранеопластические синдромы вовлекают нервно-мышечную систему?

Паранеопластическими синдромами называют поражения органов или тканей, удаленных от места роста злокачественной опухоли или ее метастазов и, вероятно, вы­званных аутоиммунными механизмами. Паранеопластические синдромы часто про­являются раньше, чем диагностируют первичную опухоль. Исследование ЦСЖ мо­жет выявить небольшой плеоцитоз (30-40 лейкоцитов/мм³), небольшое повышение уровня белка (50-100 мг/дл); уровень IgG на ранней стадии заболевания повышается, но нормализуется в течение нескольких недель или месяцев. При исследовании ЦСЖ у пациентов с паранеопластической мозжечковой дегенерацией с использованием ме­тода имму нофлуоресценции установлено, что более 75% лейкоцитов являются Т-клетками, кроме того выявляется небольшое число В-клеток и нормальных киллеров.

Большинство паранеопластнческих синдромов встречаются редко, примерно у 0,01% пациентов. Исключение составляют миастенический синдром Ламберта-Итона, развивающийся у 3% пациентов с мелкоклеточным раком легких, миасте­ния, встречающаяся примерно у 30% пациентов с тимомой, и демиелинизирующая полиневропатия, поражающая примерно 50% пациентов с редкой остеосклероти-ческой формой плазмацитомы (в рамках синдрома POEMS полиневропатия, органомегалия, эндокринопатия, М протеин и кожные изменения).

Паранеопластические синдромы подразделяют на следующие категории.

1. Синдромы поражения головного мозга и черепных нервов: лимбический эн­цефалит, стволовой энцефалит, мозжечковая дегенерация, опсоклонус-миоклонус, неврит зрительного нерва, паранеопластическая ретинопатия, хорея и паркинсонизм.
2. Синдромы поражения спинного мозга: некротизирующая миелопатия, мие­лит, болезнь двигательных нейронов (амиотрофический боковой склероз), подострая моторная нейронопатия, синдром ригидного человека.
3. Синдром поражения спинномозговых ганглиев: сенсорная нейронопатия.
4. Синдромы поражения периферических нервов: вегетативная невропатия, острая сенсомоторная полиневропатия (синдром Гийена- Баре, плечевой плексит), хроническая сенсомоторная полиневропатия, васкулитная невропатия, нейромио-тония.
5. Синдромы поражения нервно-мышечных синапсов: миастенический синд­ром Ламберта-Итона, миастения.
6. Синдромы поражения мышц: дерматомиозит, некротизирующая миопатия, миотония.

63.   Назовите наиболее важные методы диагностики паранеопластических синдромов.

Идентификация антител в крови и ЦСЖ значительно расширяют возможнос­ти ранней диагностики.

64.   Каковы характерные признаки миастенического синдрома Ламберта-Итона?

Данный синдром связан с нарушением нервно-мышечной передачи и характе­ризуется утомляемостью, слабостью в мышцах плечевого и тазового пояса (более выражена в ногах, чем в руках, но возможна и обратная картина), усиление мы­шечного ответа при повторяющейся ритмической стимуляции частотой 20-50 Гц. Приблизительно в половине случаев наблюдаются также сухость во рту и импотен­ция в связи с вовлечением холинергических вегетативных структур. В отличие от миастении, птоз и нарушение функции наружных мышц глаз встречаются редко.

66. Что такое карциноматозная нейромиопатия?

Карциноматозная нейромиопатия не является самостоятельным расстройством. Для нее характерны слабость и атрофия мышц, снижением сухожильных рефлек­сов, ио причиной этих симптомов могут быть полиневропатия или нейронопатия либо сочетание миопатии с полиневропатией или иным вариантом периферичес­кой невропатии. Данные дополнительных методов 

67. При каких злокачественных новообразованиях встречается опсоклонус-миоклонус?

Данный синдром, для которого характерны мноклонические подергивания и глазодвигательные нарушения! наиболее часто встречается при нейробластоме у детей, но возможен и у взрослых (чаще у пациентом с раком легкого).

Назад в раздел