Каково вообще значение для прогноза частоты припадков?
Не следует отождествлять понятия «частые припадки» и «учащение припадков». Некоторым видам приступов свойственна большая частота и весьма приличный прогноз. Учащение же приступов обычно свидетельствует об утяжелении процесса. В то же время урежение припадков не всегда признак улучшения. Иногда это грозный предвестник психотического состояния. Можно представить себе, что судорожный приступ как бы снимает, берет на себя «энергию», готовую реализоваться в эпилептическом психозе. Такие больные как бы «томятся» по припадку как по средству избавления от тягостного самочувствия, а некоторые даже просят не давать им какое-то время антиконвуль- санты. О. Бумке считал, что судороги представляют собой «разряд постепенно усиливающегося патологического состояния», а Дж. Джексон — что «судорогами разряжается высокое напряжение нервной ткани». Известно, что накапливающаяся при отсутствии приступов дисфория может достигать субпсихотического уровня и является фоном, на котором расцветают психотические состояния. Следует отметить, что это положение справедливо лишь для части больных и для припадков в основном генуинной природы. У других — припадки, наоборот, не приносят облегчения, ухудшают самочувствие, снижают работоспособность, что может наблюдаться и при генуинной, и при симптоматической эпилепсии.
По А.Д. Сперанскому, припадок — это не случайный набор реакций, а филогенетически древняя реакция на вредность, это форма защиты, то есть «без припадка было бы хуже». Наблюдения С.С. Мнухина показали, что чем филогенетически более новые механизмы защиты включены, тем припадок выглядит более сложным и выразительным, тем меньше глубина помрачения сознания, тем благоприятнее прогноз. Один и тот же припадок может иметь множество вариантов. В одном случае наблюдается «ясный» припадок, когда больной видит врача, имеют место поверхностное помрачение сознания и сложные выразительные, напоминающие оборонительные, двигательные и мимические реакции. Тот же припадок может сопровождаться глубоким помрачением сознания, цианозом и бессодержательным, стандартным судорожным компонентом. Во втором случае включены филогенетически более древние защитные структуры. Прогноз при таких приступах хуже. Абортивный тонический припадок, протекающий просто с тонической судорогой, — примитивный и бессодержательный, отражает филогенетически древний уровень защитных механизмов в ответ на эпилептический разряд. Если же на лице больного гримаса страха, поза носит пассивно-оборонительный характер — это более «дифференцированный», более содержательный по картине приступ, и отражает он более высокий уровень защиты от разряда. Психомоторный приступ со стереотипными, примитивно-хаотическими движениями отражает древний уровень защиты от эпилептического разряда. Автоматизм со сложными по содержанию, выразительными, напоминающими целенаправленные, действиями свидетельствует о том, что включены более сложные и, стало быть, более новые механизмы защиты, и о более благоприятном прогнозе.
Сумеречные состояния тоже могут быть весьма различными: со сложными действиями, после которых остаются смутные воспоминания, и состояния с примитивно-агрессивным поведением и глубокой амнезией. Чем пароксизмы сложнее, выразительнее, содержательнее, чем они чаще, тем прогноз лучше. Чем элементарнее и реже приступы, тем, как правило, глубже при них помрачено сознание и тем более вероятно злокачественное течение. Именно поэтому 40 поверхностных припадков лучше, чем 5 глубоких. Поверхностным припадкам, как показывает практика, нередко свойственна большая частота. Учащение же глубоких припадков не сулит обычно ничего хорошего, а эпилепсия — болезнь, выражающаяся именно в глубоких припадках и обязательно сопровождающаяся интеллектуальными и личностными изменениями.
Характер ауры в определенной степени может быть прогностическим признаком. Чем менее дифференцировано комплексное ощущение в ауре, тем более злокачественно протекает вся болезнь: комплекс «худо» (аморфное ощущение неблагополучия, тошноты, головокружения, «замирания», «подходит»), наблюдаемый при эпигастральной ауре, — это самая примитивная, филогенетически древняя биологическая реакция. Комплекс «страшно» — тоже не очень сложная, но все-таки более содержательная, филогенетически более поздно сформировавшаяся оборонительная реакция. Аура «уже видел», «непонятно», «все вокруг изменилось» — очень содержательная, очень сложная, по сути, даже не оборонительная, а уже ориентировочная реакция. Чем аура сложнее, чем хуже она локализуется, тем меньше она связана с припадком и тем лучше при ней прогноз. Таким образом, аура — не только одно из средств топической диагностики, но и нередко в большей степени, чем сам припадок (последний Щ иногда просто безликий ее «хвост»), имеет прогностическое значение.
Крайне важно для оценки тяжести течения и прогноза проанализировать постприпадочное состояние. При доброкачественном течении болезни мозг быстро справляется с постприпадочным оглушением. Самочувствие и работоспособность не нарушаются. Амнестическая афазия проходит через короткое время. Если после припадка больной длительное время остается вялым, разбитым, неработоспособным, то есть надолго задерживается постприпадочное оглушение или сумеречное состояние или тяжкая дисфория, если амнестическая афазия длится неделю и дольше — все это говорит о злокачественном течении болезни.