Неврозо- и психопатоподобными расстройствами может дебютировать чаще постепенно, реже подостро начинающаяся непрерывнотекущая шизофрения. Неврозоподобные проявления, которые формально можно было бы назвать навязчивыми, астено-ипохондрическими, возникают обычно на фоне уже ранее появившихся отгороженности, раздражительности, изменившихся отношений в семье.
Клиника шизофренических навязчивостей не тождественна их классическим описаниям. Навязчивый синдром при шизофрении монотематичен, чрезвычайно инертен, быстро обрастает однообразными моторными и идеаторными ритуалами. Эмоциональный аккомпанемент выражен слабо. Отсутствие психогенеза, личностного конфликта, компонента борьбы с навязчивостями, стремление выполнить ритуалы, не стесняясь находящихся рядом близких и даже посторонних, а иногда и заставить их участвовать в ритуалах, феноменологически (не по сути!) сближает их с насиль- ственностями и определяет характерное для подростков своеобразие навязчивостей при шизофрении.
Монотонные жалобы на слабость и раздражительность, утомляемость и головную боль, одышку, нехватку воздуха, болевые ощущения в разных частях тела при отсутствии соматоза напоминают жалобы и ощущения неврастеника. Подоплекой астено-ипохондрических жалоб, иногда сопровождающихся паникой и страхом смерти, нередко являются вычурные и нелепые сенестопа- тические ощущения. Характерно, что жалобам на слабость и утомляемость не сопутствует физическая истощаемость. Умственная нагрузка приводит не к истощению внимания и соответствующим ошибкам, а к нарушениям мышления. Астено-ипохондрический синдром протекает обычно на фоне мрачного, безрадостного настроения. Именно астено- ипохондрический синдром с безрадостным настроением или, как говорят больные, с «отсутствием настроения вообще» весьма часто включает в себя дереализационно- деперсонализационные расстройства. Шизофреническая деперсонализация в чистом виде по степени отчуждения собственных психических процессов приближается к состоянию, близкому к психическому автоматизму, редко занимает ведущее место в синдроме и поэтому, нам кажется, не должна рассматриваться в качестве отдельного варианта начала шизофрении у подростков. Шизофренические навязчивости и астено-ипохондрическая симптоматика чаще всего оказываются дебютом простой или параноидной шизофрении.
Выявление деперсонализации требует квалифицированного расспроса, поскольку подростки, а часто и взрослые, не в состоянии подобрать слова для описания подобных переживаний. Это касается не только деперсонализации. Адекватность вербального оформления собственных переживаний психически больным, по-видимому, не очень высока. Возможно, процессом эволюции не предусмотрено, чтобы человеческая речь точно отражала переживания, связанные с расстройствами психики, а потому наши представления о том, что именно чувствует душевнобольной, весьма приблизительны.
Анорексия и дисморфомания в виде опасений или мыслей, которые можно было бы назвать навязчивыми, в дебюте шизофрении у подростков практически не наблюдаются. Обычно эти психопатологические феномены уже с самого начала болезни имеют психотический уровень. Поэтому кажется более оправданным рассматривать их не в качестве вариантов неврозоподобного дебюта, а как признак начавшейся параноидной шизофрении.
Метафизическая интоксикация, выступающая в качестве дебюта подростковой шизофрении, характеризуется вычурностью и противоречивостью развиваемых больным идей, одержимостью и в то же время непродуктивностью интеллектуальных усилий, то есть налетом сверхценности, что условно позволяет рассматривать этот синдром в кругу психопатоподобных дебютов чаще простой и реже параноидной шизофрении. Философическая интоксикация при шизофрении наблюдается в чистом виде редко. Мышление этих больных сумбурно и витиевато, расплывчато и заумно, выражена тенденция к резонерству.
Среди психопатоподобных дебютов шизофрении у подростков А.Е. Личко выделяет синдромы нарастающей ши- зоидизации, неустойчивого поведения, истероидный, и эпилептоидный. Дифференциальный диагноз с соответствующими психопатиями крайне труден, предложенные критерии разграничения во многом субъективны, а потому не очень надежны. Общие принципы дифференциальной диагностики психопатоподобных дебютов шизофрении и феноменологически сходных состояний: наличие в первом случае крутого перелома характера, появление негативных симптомов (эмоционального обеднения, аутизации, витиеватого, расплывчатого мышления) и эпизодических продуктивных симптомов (преходящих обманов восприятия, идей отношения, особого значения), не будучи, естественно, абсолютными, в какой-то степени облегчают поиски истины. Переход на другую орбиту восприятия мира может проявиться нарушением обычных социальных ритуалов, таких как приветствие, прощание, соблюдение правил обычной вежливой беседы. Успешная реализация социального ритуала требует высокого уровня мыслительных способностей, контроля за внутренним эмоциональным состоянием и адекватного восприятия такого же состояния другого человека. Такое взаимодействие основано на распознавании мимики, жестикуляции, поз и пр.
Первичными по отношению к изменившемуся поведению являются специфические тончайшие изменения само- и мироощущения. Попытки выявления этих изменений (начиная от собственного места в микро- и макросоциуме до такового в масштабах космоса и заканчивая трансформацией этических и эстетических предпочтений) весьма непросты, но заслуживают всяческого поощрения. Вышеперечисленные феномены, наряду с ощущением недоступной пониманию инакости, формализацией общения, образуют шизофренический контекст — основной диагностический критерий. Когда же поведение начинает определяться рельефно выраженной продуктивной и негативной симптоматикой, диагностические сложности заканчиваются.