ЭКГ при различных проявлениях острой коронарной патологии

Различают  три степени   острой коронарной недостаточности,   это три  стадии инфаркта миокарда:

1. Ишемия,   2.  Повреждение  3.  Некроз.

Поражение миокарда любой из этих степеней  могут быть  изолированными  ( существовать  в одном из участков миокарда отдельно ).  Могут последовательно сменять друг друга, а могут быть при инфаркте миокарда.   В этом  случае указанные зоны будут располагаться   концентрически:  по мере удаления от очага некроза  в перифокальной зоне будут расположены повреждения, а на периферии, на границе  с неповрежденным миокардом   будет находиться зона ишемии.  Первые два состояния  -  обратимы,  третье  -  некроз – нет.  Он не может восстанавливаться и его последняя  стадия – «организация» -  развитие рубцового поля  бездеятельна в  электрическом отношении.  ( Рис. 24).

.     1. Электрокардиографическая манифестация ишемии – смещение сегмента ST, а также  патологический зубец Т – симметричный, равнобедренный,  с заостренной вершиной.  Смещение  сегмента вверх   регистрируется в тех отведениях,  в которых электрод располагается над  областью инфаркта, тогда как смещение  ниже изолинии  ( )  имеет место при расположении  электрода  на удалении от  пораженной зоны   (противоположные отведения ).    Так, смещение  сегмента   ST  ( элевация )  в передних  отведениях:   I,   V2 – V4  информирует об  инфаркте  передней стенки и может  сопровождаться  контрлатеральным  ( реципрокным )  смещением  сегмента  ниже  изолинии   в отведениях, отображающих  заднюю стенку:   II,  aVF,  «K».  При инфаркте задней  стенки   ЭКГ будет иметь  обратную картину.

Причина появления   патологического зубца   Q  - изменение электрической активности,   при   которой в зоне  поражения не возникает разности потенциалов.  Электроды, расположенные над зоной инфаркта,  регистрируют   просто разность потенциалов в  полости желудочка, а сам   инфаркт сказывается  электрическим  «окном»,   электрическим  «зиянием».    Глубокий   Q   регистрируется при трансмуральных инфарктах.    Таким  образом, патологический Q (больше 0,03 сек. по ширине и более ¼ амплитуды зубца R  ) - всегда  есть подтверждение инфаркта миокарда.  Однако, его отсутствие  не дает права  отвергнуть  наличие  инфаркта миокарда, особенно  в первые часы  остроприступного периода, с чем приходится встречаться  врачу скорой помощи.  Поэтому оправдано  при постановке диагноза  указывать на наличие или отсутствие   зубца   Q.

Варианты формулировки  диагноза:  ИБС,  инфаркт миокарда ( указать локализацию )  с зубцом  Q .  Или:  ИБС, инфаркт   миокарда ( указать локализацию )  без зубца Q. Нарушение  реполяризации  ( процесс  восстановления  полярности )  вызывает инверсию зубца Т, он регистрируется   над зоной инфаркта или вблизи ее.  По характеру изменений  зубца Т можно определить характер ишемии.

2. Повреждение. При острой коронарной недостаточности пострадавший участок миокарда претерпевает последовательные  изменения:  ишемия – повреждения – некроз. По единственной  ЭКГ  без учета  клинической картины, при констатации  обратных изменений  нельзя сказать,  зарегистрирована одна из стадий  инфаркта миокарда,   или  процесс ограничится  выявленными  изменениями  и предстоит выздоровление  с обратным ходом ЭКГ- сдвигов.

3. Некроз. При  инфаркте миокарда, по меньшей мере в острой его стадии,  не бывает четкой границы между  некротизированной и здоровой тканью.   Происходит постепенный переход  от некроза через зону повреждения   и ишемии к отно

сительно  здоровому миокарду.  При острой  коронарной недостаточности – коронаротромбозе  -  первые десятки минут  развивается ишемия миокарда,  который  вследствие  отсутствия  кровообращения  уже через несколько часов  оказывается более пострадавшим  и перешедшим в состояние   повреждения. Позже наступает некроз.  Эти последовательные изменения могут быть  косвенными ориентирами для  суждения о давности  нарушения коронарного кровообращения.

Начальная,  (острейшая)   фаза - минуты – появление признаков  ишемии и повреждения,

Острая стадия - часы, сутки – повреждение переходит в некроз.

Подострая стадия -  1 – 3 недели от начала приступа – уменьшение  повреждения и ишемии   в  перифокальной зоне.    Начало рубцевания.

Стадия  восстановления 2 – 5 недель от начала приступа

Стадия  излеченного  инфаркта (рубец) 2 – 3  месяца от начала приступа.

НУЖНО ПОМНИТЬ,  ЧТО ЕДИНИЧНАЯ ЭКГ, ЗАПИСАННАЯ  НА ВЫСОТЕ БОЛЕВОГО ПРИСТУПА,  ( СТЕНОКАРДИЯ, ОКС  БЕЗ  СТОЙКОГО  ПОДЪЕМА  СЕГМЕНТА ST,  ПРЕДЫНФАРКТНОЕ СОСТОЯНИЕ ) - МОЖЕТ ВЫЯВИТЬ ТЕ ЖЕ

ИЗМЕНЕНИЯ  ( ИШЕМИЯ, ПОВРЕЖДЕНИЕ ),  КАКИЕ ПАТОГНОМОНИЧНЫ  САМЫМ РАННИМ ФАЗАМ ИНФАРКТА МИОКАРДА.  ПОЭТОМУ  ТОЛЬКО СВЯЗЬ С КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ,   ЕЕ ПРАВИЛЬНАЯ ОЦЕНКА  ПОЗВОЛИТ ПРАВИЛЬНО ИСТОЛКОВАТЬ  ДАННЫЕ ЭКГ.

Читайте продолжение материала пособия по ЭКГ. ЭКГ и расчет