1. Какова частота стероидного остеопороза (СО)?
В настоящее время СО является самым частым видом медикаментозного остеопороза. Значительное снижение МПК и переломы могут возникать уже в первые 6 месяцев глюкокортикоидной терапии, а при большей ее длительности переломы вследствие остеопороза наблюдаются уже у 50% больных.
2. От чего зависит снижение МПК при глюкокортикоидной терапии?
Снижение МПК зависит прежде всего от доз глюкокортикоидов и длительности их приема. Наибольший риск связан с использованием глюкокортикоидов в суточных дозах, эквивалентных 7,5 мг предмизолона и выше. Однако в крупном когорт-ном исследовании было зарегистрировано существенное увеличение риска переломов даже у больных, получавших в среднем всего по 2,5 мг преднизолона в сутки. Снижение МПК и повышение риска переломов наблюдалось при использовании даже ингаляционных глюкокортикоидов.
3. Объясните патогенез стероидного остеопороза.
Глюкокортикоиды негативно влияют на обе фазы обновления кости. Они нарушают костеобразование, способствуя апоптозу существующих и тормозя созревание новых остеобластов. Отчасти это связано с ингибированием локальных ростовых факторов, таких как ИФР-1. Одновременно глюкокортикоиды усиливают резорбцию кости, снижая продукцию половых стероидов и остеопротегерина (эндогенного ингибитора резорбции).
4. Каковы критерии МПК для установления диагноза СО?
Идеальные критерии МПК в таких случаях еще обсуждаются, но наиболее надежные из имеющихся данных свидетельствуют о том. что степень снижения МПК, сопряженная с повышенным риском переломов, при СО не отличается от таковой при первичном остеопорозе. Поэтому и критерии диагностики остеопороза должны быть одинаковыми. Однако поскольку глюкокортикоиды вызывают быстрое снижение МПК, активное лечение в этих случаях следует, вероятно, начинать уже при Т-критерии < 1,0
7. Что следует соблюдать при глюкокортикоидной терапии?
Все больные должны потреблять достаточное количество кальция (не менее 1500 м г/сутки вместе с добавками) и витамина D (800 МЕ/сутки), регулярно заниматься физкультурой (аэробные и силовые нагрузки)» отказаться от курения, а также ограничить потребление алкоголя и кофеина.
8. Какие медикаментозные средства используют для профилактики и лечения СО?
Мета-анализ большого количества исследований показывает, что при СО дифое-фонаты повышают МПК в среднем на 4,6%, а кальцитонин и фторид - на 2,3% и 2,9% соответственно. У женщин, получавших глюкокортикоиды и ЗГТ, терипаратид увеличивал МПК позвоночника на 9,8%. Данные о частоте переломов пока получены лишь для дифосфонатов, которые снижали риск переломов позвонков на 40-70%.
9. Кому из получающих глюкокортикоидную терапию необходима активная профилактика СО?
- Всем женщинам в постменопаузе.
- Мужчинам, а также женщинам до менопаузы при Т-критерии £ -1,0.
10. Какие средства следует использовать в первую очередь при необходимости активного лечения СО?
Дифосфонаты: внутрь (алендронат, ризедронат, этидронат) или в/в (памндронат).
11. Когда можно назначать терипаратид?
При очень низкой МПК, наличии патологических переломов и при недостаточном эффекте дифосфонатов.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ Стероидного остеопороза
- Измерение МПК следует проводить до начала глюкокортикоидной терапии, если больным предстоит получать £ 5 мг преднизолона (или его эквивалентов) в сутки на протяжен £ 3 месяцев, а затем каждые 6-12 месяцев в течение всего срока такой терапии.
- Профилактику и лечение СО на фоне глюкокортикоидной терапии (в указанных выше дозах длительности) следует проводить всем женщинам в постменопаузе независимо от исход ной МПК, а также женщинам до менопаузы и мужчинам при Т-критерии —1,0.
- Как антирезорбтивные, так и анаболические средства увеличивают МПК при СО; алендронат, ризедронат и этидронат снижают и частоту патологических переломов.
12. Когда можно применять кальцитонин?
Кальцитонин можно применять при непереносимости дифосфонатов или противопоказаниях к их применениию.
13. Когда можно применять половые стероиды?
Половые стероиды (в сочетании с другими средствами или отдельно) можно применять у женщин в постменопаузе и у мужчинам с гипогонадизмом (при низком уровне тестостерона в сыворотке).