Термин диабет беременных объединяет все нарушения толерантности к глюкозе, возникшие во время беременности [85}. Толчком к началу массового обследования беременных для выявления нарушении толерантности к глюкозе стало наблюдение что в анамнезе у женщин, страдающих сахарным диабетом типа 2, часто бывают случаи гибели плода и рождения детей с большим весом. Затем были проведены проспективные исследования нарушений толерантности к глюкозе у беременных, и О'Салливан и соавт. [86] и Каррингтон и соавт. [87] обнаружили, что у детей женщин, чьи уровни глюкозы в плазме при проведении трехчасового ПТТГ со 100 г глюкозы были выше 97-го процентная, были повышены перинатальная смертность и заболеваемость (в том числе частота мак-росомии и гиперплазии островковых клеток у плода). Кроме того, при нарушениях толерантности к глюкозе во время беременности повышается вероятность развития клинически явного диабета в течение последующих 5—15 лет [88, 89]. Перечисленные открытия дали основание назвать подобные нарушения углеводного обмена диабетом беременных.
Нарушения обмена глюкозы осложняют примерно 7% беременностей. Риск диабета беременных особенно высок при глю-козурии (особенно натощак), ожирении, сахарном диабете у родственников первой степени, а также макросомии плода, мерт-ворождении или нарушении толерантности к глюкозе во время предыдущих беременностей. Однако это совершенно не означает, что обследовать нужно только женщин из группы риска, так как в 40—50% случаев диабета беременных факторы риска отсутствуют, а нелечен ный диабет беременных приводит к повышению перинатальной заболеваемости [90]. Обследование на предмет диабета беременных при наличии факторов риска проводится на 12—14-й неделе беременности; в отсутствие нарушений исследование повторяют на 24—28-й неделе, так как на этом сроке обычно проявляются нарушения углеводного обмена, обусловленные характерной для беременных инсулинорезистентно-стью. Если факторов риска нет (то есть у белых женщин моложе 25 лет с нормальным весом, у которых нет родственников первой степени, больных сахарным диабетом, нарушений толерантности к глюкозе в анамнезе, а все предыдущие беременности закончились благополучно), ограничиваются исследованием на 24—28-й неделе беременности.
Чтобы не проводить трехчасовой ПТТГ всем беременным, О'Салливан и соавт. [90] и Карпентер и Кустан [91 ] предложили начинать обследование с часового ПТГГ (с 50 г глюкозы). Определение уровня глюкозы натощак и в случайно взятой пробе плазмы обладают низкой чувствительностью, а содержание НЬА1с у таких женщин почти всегда оказывается нормальным. При проведении часового ПТТГ у 90% женщин с диабетом беременных уровень глюкозы через час после приема 50 г глюкозы оказывается выше 7,8 ммоль/л. Если тест проводится не натощак, то некоторые специалисты рекомендуют снизить пороговый уровень глюкозы до 7,2 ммоль/л [92]. При превышении указанных значений показан трехчасовой ПТТГ со 100 г глюкозы. Однако если при часовом ПТТГ уровень глюкозы превысил 10,6 ммоль/л, то вероятность диабета беременных (или сахарного диабета типа 2) настолько высока, что необходимость в проведении трехчасового ПТТГ отпадает. В этой ситуации целесообразно определить уровень НЬА,С и сразу начать лечение.
В США и Канаде (в отличие от других стран) эталонным методом диагностики диабета беременных служит трехчасовой ПТТГ со 100 г глюкозы, который разработали О'Салливан и Махан в начале 1960-х гг. [93] и позднее детально охарактеризовали многие исследователи [94]. Диагноз диабета беременных устанавливается в случае, если два или более показателя трехчасового теста отклоняются от нормы (табл. 11.9). Критерии О'Салливана и соавт. (превышение среднего для беременных показателя на два стандартных отклонения) были предназначены для выявления беременных с повышенным риском мертворождения, макросомии плода и осложнений диабета [95, 96]. Эти критерии основывались на измерении уровня глюкозы в цельной крови методом Сомоджи— Нельсона (то есть на измерении всех восстанавливающих веществ в пробе). В1979 г. специалисты Американского совета по эпидемиологии сахарного диабета пересчитали установленные О'Салливаном и Махан пороговые значения уровней глюкозы для плазмы. В результате эти значения повысились на 14% (поскольку в цельной крови уровень глюкозы всегда меньше, чем в плазме, за счет низкого содержания глюкозы в эритроцитах) [97]. В 1982 г.
Диагностика диабета беременных по результатам трехчасового ПТТГ со 100 г глюкозы
Показания: положительный результат часового ПТТТ (уровень глюкозы через 1 ч после приема 50 г глюкозы > 7,8 ммолъ/л, см. текст).
Методика: в течение 3 сут до исследования беременная должна потреблять не менее 150 г углеводов в сутки. После определения уровня глюкозы в плазме натощак беременной дают 100 г глюкозы внутрь в виде раствора и определяют уровень глюкозы в плазме венозной крови через 1,2 и 3 ч после приема. (Определение уровня глюкозы в капиллярной крови допустимо только в том случае, если известна точность анализатора глюкозы, его качество соответствует федеральным стандартам лабораторной диагностики, а показания сопоставимы с одновременно определяемым уровнем глюкозы в образце венозной крови. При этом пределы нормы отличаются от таковых при использовании венозной крови.) Если в любых двух пробах концентрация глюкозы превышает норму, диагностируют диабет беременных и начинают лечение. Если выше нормы оказывается только один результат, исследование повторяют через 4 нед.
