Эта глава посвящена вопросам планирования беременности, ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин, больных сахарным диабетом. Кроме того, обсуждаются методы раннего выявления и лечения диабета беременных, а также меры профилактики сахарного диабета типа 2 у женщин с диабетом беременных в анамнезе. Уровень глюкозы в плазме у беременной с нарушением углеводного обмена должен поддерживаться в достаточно узких рамках, что значительно повышает шансы благополучного исхода беременности как для матери, так и для ее будущего ребенка.
Контрацепция
Поскольку у женщин, больных сахарным диабетом, беременность примерно в одном случае из трех оказывается незапланированной, чрезвычайно важно рассказать такой больной о способах контрацепции. В течение года беременеют 85% женщин, пренебрегающих контрацепцией. Нет никаких данных, что сахарный диабет как-то влияет на эффективность того или иного метода контрацепции или частоту побочных эффектов при его использовании. Наличие сахарного диабета у женщины не должно заставлять врача отдавать предпочтение каким-то определенным методам контрацепции; при выборе метода следует учитывать пожелания больной и ее партнера. Если больная хочет иметь детей, выбирают тот метод, который дает возможность быстро восстановить фертильность, когда уровень глюкозы в плазме нормализуется и потребность в контрацепции отпадет. Обычно рекомендуют пероральные контрацептивы или барьерные методы.
Прием препаратов, содержащих высокие дозы эстрогенов, сопровождается увеличением частоты сосудистых осложнений, таких как тромбоз глубоких вен ног, инсульт и артериальная гипертония. Результаты крупных проспективных исследований показали, что при использовании низкодозиро-ванных пероральных контрацептивов частота осложнений гораздо меньше. Таким образом, применение пероральных контрацептивов, содержащих не более 35 мкг эти-нилэстрадиола или его метилового эфира, местранола, и низкие дозы прогестагенов, безопасно (у некурящих молодых женщин), высокоэффективно и позволяет быстро восстановить фертильность после отмены препарата. Неплохая альтернатива комбинированным препаратам — низкодозированные прогестагеновые пероральные контрацептивы (мини-пили). Эти препараты можно использовать при наличии противопоказаний к назначению эстрогенов. Современные мини-пили содержат меньшие дозы прогестагенов, чем комбинированные пероральные контрацептивы.
Показано, что у женщин, больных сахарным диабетом, прогестагены, входящие в состав пероральных контрацептивов, могут способствовать возникновению и про-грессированию дислипопротеидемии и декомпенсации сахарного диабета. Прогес-тагены способны снижать толерантность к глюкозе за счет нарастания инсулиноре-зистентности [2]. Однако это дозозависи-мый эффект [3J, поэтому следует отдавать предпочтение препаратам с наименьшим содержанием прогестагенов. Установлено, что использование комбинированных пе-роральных контрацептивов с низким содержанием гормонов у больных сахарным диабетом типа 1 не оказывает значительного влияния на уровень глюкозы в плазме, хотя в некоторых из этих исследований отмечено небольшое возрастание потребности в инсулине [4]. Повышение уровня ЛПНП и снижение уровня ЛИ HI I напрямую связаны с дозой про геста гена и выраженностью его андрогенного действия [5]. Это еще один довод в пользу применения минимальных доз.
Барьерные методы уступают по эффективности пероральным контрацептивам (табл. 11.1). Их эффективность возрастает при комбинации со спермицидами. Наступление беременности при этом почти всегда обусловлено неправильным использованием контрацептива, а не его низкой надежностью. Использование презерватива — единственный метод, защищающий половых партнеров от заболеваний, передающихся половым путем.
После родов может обсуждаться вопрос о длительной контрацепции. Один из подходов — использование внутри маточных контрацептивов (ВМК). В целом они безопасны, однако использование внутри маточного контрацептива Дал кон Шилд сопровождалось повышением частоты воспалительных заболеваний половых органов, в связи с чем он был снят с производства. Нет данных, что сахарный диабет повышает вероятность воспалительных заболеваний половых органов при использовании внутриматочных контрацептивов [6]. В целом частота воспалительных заболеваний половых органов при использовании внутриматочных контрацептивов составляет 1,6 случая на 1000 женщин в год. Пик заболеваемости приходится на первые 4 мес после введения контрацептива, а в первые 20 сут риск инфекционных осложнений в 6 раз выше, чем в более поздние сроки. Еще один эффективный способ избежать нежелательной беременности — им плантационные контрацептивы.
Наиболее известный из них — Норплант — представляет собой шесть небольших (размером со спичку) силиконовых капсул, содержащих левоноргестрел, которые имплантируют под кожу плеча. После имплантации в кровь ежедневно выделяется минимальная доза действующего вещества. Контрацептивный эффект сохраняется 5 лет, по истечении этого срока или при извлечении имплантата фертильность полностью восстанавливается. Многих отпугивает дороговизна препарата, но на самом деле его применение обходится не дороже, чем прием пероральных контрацептивов в течение 5 лет. Вопреки бытующему мнению, грудное вскармливание не предохраняет от беременности, поэтому вопросом контрацепции следует озаботиться, как только женщина возобновит половую жизнь, даже если она кормит ребенка грудью. Если женщина уверена, что больше не хочет иметь детей, ей стоит предложить хирургическую стерилизацию, например перевязку маточных труб. Еще один метод хирургической стерилизации — ваз-эктомия — может применяться у мужчин с сахарным диабетом; при этом риск осложнений не больше, чем в отсутствие нарушений углеводного обмена.
Синдром поликистозных яичников, иногда сопутствующий сахарному диабету типа 2, может сопровождаться снижением фертильности. Если такая женщина хочет иметь детей, ее нужно убедить пользоваться контрацептивами, пока уровень глюкозы в плазме не нормализуется, так как даже при нерегулярных овуляциях возможно наступление беременности. У больных, получающих производные тиазолидиндиона или бигуаниды, устраняющие инсулиноре-зистентность, могут установиться овуляторные менструальные циклы и возможно повышение фертильности. Женщин нужно предупреждать об этом и рекомендовать пользоваться контрацептивами во избежание нежелательной беременности
