Тактика инсулинотералии в раннем по­слеоперационном периоде - Портал о скорой помощи и медицине
Напишите нам

Поиск по сайту

Наши новости

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали...

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на...

Стоимость дешевых лекарств может вырасти на треть!

Дешевые лекарственные препараты, в скором времени, могут...

Правительство РФ хочет следить за хирургами во время операцийСъемка во время операции

Российские законотворцы всерьез рассматривают...

Наши ученые разработали новый метод лечения рака

В Калужской области провели первую операцию методом...

Граждане РФ получат оплачиваемый рабочий день для диспансеризацииДень оплачиваемого отпуска для деспансеризации

Новый закон предложен к рассмотрению депутатами Госдумы....

Тактика инсулинотералии в раннем по­слеоперационном периоде зависит от ре­жима инсулинотералии во время опера­ции и от того, разрешено ли больному есть (по этому признаку мы произвольно раз­делили операции на малые и большие). Таким образом, получается 6 возможных ситуаций: 4 режима инсулинотералии во время операции (в/в введение инсулина, половина суточной дозы инсулина в виде инсулина средней длительности действия, обычная доза инсулина длительного дей­ствия или отмена инсулина и растворов глюкозы на время операции) у больных, которые могут есть и которым есть нельзя.

Легчавших инсулин в/в. Для этого спользуется та же самая методика, что и во время операции, с контролем уровня глюкозы в плазме каждые 2—4 ч, до тех пор, пока больной не начнет есть. Чтобы как можно меньше нарушать привычный режим инсулинотерапии, п/к введение ин­сулина следует начинать в те же часы, что и до операции, как правило, перед завтра­ком или перед ужином (или перед сном, для инсулина средней длительности дей­ствия или инсулина длительного дейст­вия). Если больной уже может обедать в день операции, в/в введение инсулина к обеду прекращают и делают перед едой п/к инъекцию инсулина короткого дейст­вия, действия которой должно хватить до ужина. Если не прекращать в/в введение инсулина, то в следующие 2 ч после приема пищи скорость введения инсулина долж­на быть увеличена, чтобы предотвратить гипергликемию после еды. Если после опе­рации больной ест меньше, чем обычно, то, возможно, придется уменьшить при­вычные для него дозы инсулина короткого и сверхкороткого действия, а иногда их, наоборот, приходится увеличивать, чтобы справиться с гипергликемией, обусловлен­ной стрессом и болью. Такие же измене­ния в дозах инсулина возможны и у боль­ных, перенесших малые операции с ис­пользованием других режимов инсулино­терапии. Единственное исключение из этих правил: нельзя менять вечернюю дозу ин­сулина средней длительности действия или инсулина длительного действия у боль­ных, которые получили обычную утрен­нюю дозу инсулина (хотя и с небольшой задержкой) после малой операции.

После малых операций, если утром вве­дена половина суточной дозы инсулина в виде инсулина средней длительности дей­ствия или обычная доза инсулина дли­тельного действия, в/в введение глюкозы прекращают, как только больной начина­ет есть. Если первым приемом пищи будет обед, то больному нужно ввести инсулин короткого или сверхкороткого действия, чтобы контролировать уровень глюкозы в плазме до ужина. Если больной пропустил обед, то каждые 4 ч ему вводят инсулин ороткого или сверхкороткого действия и родолжают в/в инфузию глюкозы до ина. В обоих случаях необходимо опре­ть уровень глюкозы в плазме, как толь­ко больного переведут в послеоперацион­ную палату, поскольку при этом режиме инсулинотерапии сразу же после опера­ции уровень глюкозы увеличивается, а в/в инфузия глюкозы, как правило, продол­жается [99]. Эти факторы нужно прини­мать во внимание при расчете дозы инсу­лина короткого или сверхкороткого дей­ствия. Большие дозы инсулина средней длительности действия, введенные утром перед операцией, практически не играют роли в послеоперационном периоде у боль­ных, которым в/в вводят растворы глюко­зы. У больных, перенесших большие опе­рации, принципы лечения те же самые: в зависимости от уровня глюкозы в плазме каждые 4 ч до наступления вечера п/к вво­дят инсулин короткого действия. Лечение больных, которые не могут есть долгое время, обсуждается ниже.

Больные, которым во время малых опе­раций не вводили ни инсулин, ни глюко­зу, делятся на две категории. Если опера­ция короткая (меньше двух часов) и общей анестезии не требуется, после операции больному можно ввести его обычную дозу инсулина, однако это возможно лишь в том случае, если вскоре после операции больной сможет поесть. Дальнейший при­ем пищи и введение инсулина в этот день переносятся на более позднее время, чтобы не нарушать обычный режим. Эта схема инсулинотерапии хорошо подходит боль­ным, которым выполняют малые опера­ции в амбулаторных условиях, особенно больным сахарным диабетом типа 2. Важ­но, чтобы у больных сахарным диабетом типа 1 задержка с введением инсулина не превышала нескольких часов, потому что, когда закончится действие введенного на­кануне вечером инсулина, у них могут раз­виться гипергликемия и кетоацидоз. Если больной не сможет есть до вечера (незави­симо от того, где он будет находиться — дома иди в стационаре), то каждые 3—4 ч ему нужно вводить инсулин короткого или сверхкороткого действия, чтобы контро­лировать уровень глюкозы в плазме до ужина. Госпитализированным больным для уменьшения риска гипогликемии луч­ше продолжить в/в введение растворов глюкозы. Если после операции больной отправляется домой, врач должен убедить­ся, что он или члены его семьи могут кон­тролировать уровень глюкозы в крови и при необходимости корректировать дозу инсулина.

Многие больные, перенесшие большие операции, особенно операции на брюш­ной полости, подолгу бывают не в состоя­нии есть. Чтобы не допустить развития ке­тоацидоза при голодании, необходимо в/в вводить по меньшей мере 100 г глюкозы в сутки (то есть 2 л 5% раствора). Важно, чтобы врач, назначающий инсулинотера­пию, оставил рекомендации и по введе­нию растворов глюкозы или использова­нию других источников углеводов. Суще­ствует опасность, что скорость введения глюкозы будет снижена или что ее введе­ние будет приостановлено уже после того, как инсулин будет введен в дозе, рассчи­танной на прежнюю скорость введения глюкозы. Чтобы не допустить этого, мо­жет потребоваться установка дополнитель­ного венозного доступа, но безопасность больного превыше связанных с этим рис­ков и неудобств.

В послеоперационном периоде важно обеспечить постоянную концентрацию ин­сулина в крови, поскольку скорость инфу-зии глюкозы постоянна. Этого удается дос­тичь, применяя любой из четырех режи­мов инсулинотерапии. В/в введение инсу­лина и глюкозы с контролем уровня глю­козы в крови с помощью глюкометра и коррекцией дозы каждые 2—3 ч — наибо­лее трудоемкий метод, однако он обеспе­чивает самый стабильный уровень глюко­зы в плазме (табл. 9.6). Второй режим за­ключается в п/к введении инсулина ко­роткого или сверхкороткого действия ка­ждые 4—6 ч в зависимости от уровня глю­козы в плазме. Можно также вводить ин­сулин средней длительности действия ка­ждые 12 ч, при необходимости добавляя к нему инсулин короткого или сверхкорот­кого действия. Этот режим не требует час­того контроля уровня глюкозы в плазме с помощью глюкометра или экспресс-лабо­ратории, поскольку уровень глюкозы в плазме, определенный перед введением инсулина средней длительности действия, отражает эффективность предыдущей инъ­екции, сделанной 12 ч назад. До тех пор пока больной продолжает получать глю­козу с постоянной скоростью (в/в или че­рез назогастральный зонд), гиперглике­мию необходимо купировать сразу же, вводя дополнительное количество инсу­лина. Так, при уровне глюкозы в плазме

8,3—13,9 ммоль/л вводят 2—4 ед инсули­на, 14—19,4 ммоль/л — 6—8 ед, а выше 19,4 ммоль/л — 8—10 ед. Те же соображе­ния справедливы и для более простого ре­жима, когда в 22:00 больному вводят инсу­лин длительного действия, а затем каждые 4—6 ч вводят инсулин короткого или сверх­короткого действия.

Как правило, у худых больных терапию начинают с 10 ед инсулина средней дли­тельности действия каждые 12 ч, а у боль­ных с ожирением (то есть у тех, чей вес со­ставляет более 120% от идеального) — с 16 ед каждые 12 ч. Эта начальная доза мо­жет быть изменена в зависимости от чув­ствительности больного к инсулину, о ко­торой можно судить по его обычной дозе. Если уровень глюкозы в плазме превыша­ет 10 ммоль/л, каждую дозу инсулина сред­ней длительности действия увеличивают на 4—6 ед. Если уровень глюкозы в плазме выше 8,3 ммоль/л, к лечению добавляют инсулин короткого или сверхкороткого действия. Начальная доза инсулина дли­тельного действия (гларгин-инсулина) у худых больных составляет 15 ед, а у боль­ных с ожирением — 20 ед; инсулин корот­кого или сверхкороткого действия вводят каждые 4—6 ч. Когда больной начнет есть, можно увеличить утреннюю дозу инсули­на средней длительности действия. Как только больной перестает нуждаться во в/в введении глюкозы ночью (что, как прави­ло, связано со значительным увеличением количества съедаемой пищи), часть вечер­ней дозы инсулина средней длительности действия можно перенести на утро или уменьшить дозу инсулина длительного дей­ствия. Таким образом, переход от полного парентерального питания к полному энте-ральному питанию можно осуществлять мягко, не вызывая значительных колеба­ний уровня глюкозы в плазме. Приведен­ный ниже клинический случай иллюстри­рует этот режим.

В отношении больных, которые не нуж­даются в инсулинотерапии, тактика иная. Больных сахарным диабетом, не получаю­щих никаких сахаропонижающих средств, ведут так же, как и больных без сахарного диабета. Однако у них нужно контроли­ровать уровень глюкозы в плазме, посколь­ку стресс и боль могут привести к гипер­гликемии. Хотя повышение уровня глюкозы в плазме, как правило, носит прехо­дящий характер, в случае стойкого повы­шения уровня глюкозы в плазме более 11 ммоль/л больному вводят небольшие дозы инсулина NPH. Утром в день опера­ции отменяют препараты сульфанилмоче-вины и производные тиазолидиндиона. Метформин отменяют за 48 ч до опера­ции, а ингибиторы а-глюкозидазы и ме-глитиниды — тогда же, когда больному за­прещают есть. После малых операций боль­ной может возобновить прием перораль-ных сахаропонижающих средств, как толь­ко начнет есть. Большие операции часто сопровождаются значительным повыше­нием уровня глюкозы в плазме у больных, которые до операции получали i^ораль­ные сахаропонижающие средства, поэто­му утром перед операцией больным на­значают инсулин NPH: худым — 10 ед, а больным с ожирением — 16 ед. Наблюде­ние за больными построено на тех же прин­ципах, что и наблюдение за больными, ну­ждающимися в инсулинотерапии. Когда больной начинает есть, инсулин посте­пенно отменяют и возобновляют прием перорал ьных сахаропонижающих средств. Из-за побочных эффектов со стороны ЖКТ возобновление приема метформина и ин­гибиторов а-глюкозидаз после длительно­го перерыва (неделя и более) иногда при­ходится начинать с малых доз. В этом слу­чае уровень глюкозы в плазме у больного будет непостоянным. Если больной вы­здоравливает без осложнений и функция почек не нарушена, прием метформина лучше возобновить. Прием производных тиазолидиндиона возобновляют в отсут­ствие нарушений функции печени, как только больной начинает самостоятельно есть. С этого же момента возобновляют прием стимуляторов секреции инсулина, как длинного, так и короткого действия.

 

Добавить комментарий

Тесты для врачей

Наши партнеры