Необходимость лабораторных исследований

Необходимость лабораторных исследований у больных сахарным диабетом оче­видна. Обязательно измеряют уровень глю­козы в плазме, исследуют липидный про­филь и функцию щитовидной железы, так как показано, что нормализация этих по­казателей положительно влияет на тече­ние болезни и состояние больных. Для оценки исходного состояния сердца про­водят ЭКГ. Поскольку у больных сахар­ным диабетом повышен риск ИБС, то им могут потребоваться дополнительные ис­следования [9,10]. Исследуют мочу на ке­тоновые тела и белок, проводят микроско­пию мочевого осадка. Поскольку общий анализ мочи позволяет выявить только выраженную протеинурию, в отсутствие белка в моче проводят анализ мочи.

Больные сахарным диабетом, особенно находящиеся на инсулинотерапии, долж­ны носить опознавательный браслет, ме­дальон или карточку. Если больной без сознания, а с ним нет родственников или друзей, которые могут рассказать о его ди­агнозе, при недостаточной насторожен­ности врача в отношении сахарного диа­бета может быть начато не только непра­вильное, но и опасное лечение.

Кроме рекомендаций по первичному об­следованию больных сахарным диабетом, Американской диабетической ассоциаци­ей разработан список специалистов, кон­сультации которых могут понадобиться при этом заболевании (табл. 9.2). Как уже упоминалось, участие этих специалистов крайне важно для оказания качественной медицинской помощи больным сахарным диабетом.

Рекомендации Американской диабети­ческой ассоциации, представленные в табл. 9.1 и 9.2, можно использовать и для организации наблюдения за больным. Однако, учитывая недостаток времени и средств, с которым приходится сталки­ваться врачам, следовать этим рекоменда­циям удается далеко не всегда. Поэтому из длинного списка, составленного Амери­канской диабетической ассоциацией, мьд отобрали мероприятия, эффективность ко­торых была подтверждена методами дока­зательной медицины. Важно понимать, что выполнение определенных мероприя­тий не всегда означает достижение постав­ленных целей. В качестве примера можно привести исследование уровня НЬА,_С 4 раза в год. Само по себе это исследование не влияет на здоровье больного сахарным диабетом, поскольку содержание НЬА_1с у одного и того же больного относительно постоянно и, как правило, существенно превышает норму [11 — 15]. Цель лече­ния — снизить содержание НЬА_1с до опре­деленного уровня. Доказано, что умень­шение уровня НЬА,_С значительно снижает риск ретинопатии, нефропатии и нейро-патии при сахарном диабете типа 1 и типа 2. В настоящие рекомендации включены те мероприятия (например, ос­мотр стоп), которые всегда улучшают ис­ход заболевания (например, способствуют снижению числа ампутаций), даже если для доказательства их эффективности не проводили специальных испытаний. /. Самостоятельный контроль уровня глю­козы в крови. Крупные клинические ис­пытания показали, что контроль уровня глюкозы в крови снижает риск ослож­нений сахарного диабета. Самостоятель­ный контроль уровня глюкозы позволя­ет врачу и больному понять, достигнуты ли желаемые цели, и скорректировать лечение [19]. При каждом визите опре­деляют, как часто и в какое время боль­ной должен проводить измерения. Врач должен при каждой встрече с больным просматривать дневник самоконтроля и периодически проверять состояние глюкометра и то, как больной проводит измерения.

2.  Уровень НЬА_1с. Этот показатель не должен превышать 7% (если учесть, что большинство лабораторий принимают за границы нормы 4—6%), поскольку показано, что при более высоких значениях существенно повышается риск развития и прогрессирования ретинопатии и нефропатии [16—18, 20]. После того как достигнут желаемый уровень НЬА_|С, повторные исследования проводят не реже 1 раза в 6 мес (хотя если проводить это исследование чаще, то декомпенсацию можно выявить раньше). Если желаемый уровень не достигнут, то у больных, находящихся на инсулинотерапии, исследование проводят каждые 3 мес.

3.   Уровень ЛПНП определяют 1 раз в год или, при необходимости, чаще. Американская диабетическая ассоциация рекомендует поддерживать уровень ЛПНП ниже 2,58 ммоль/л, поскольку у боль­ных сахарным диабетом риск инфарк­та миокарда такой же, как у больных, уже перенесших один инфаркт мио­карда [21,22]. В рекомендациях Нацио­нальной образовательной программы по гиперхолестеринемии сахарный диабет назван фактором риска атеросклероза и потому требует соблюдения соответст­вующих рекомендаций по снижению уровня ЛПНП [23].

4.  Уровень триглицеридов исследуют по меньшей мере раз в год, а при необходи­мости — чаще. Он должен быть ниже 2,26 ммоль/л. Гипертриглицеридемия способствует развитию ИБС у больных сахарным диабетом типа 2, и во многом потому, что она часто сочетается с по­ниженным уровнем ЛПВП. Кроме того, при сахарном диабете повышается доля мелких плотных ЛПНП, более атеро-генных, чем обычные. Принципы тера­пии нарушений липидного обмена у больных сахарным диабетом описаны в гл. 7.

1. Функция почек: анализ мочи на микро­альбуминурию проводят ежегодно. При выявлении микроальбуминурии назна­чают ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (в отсутст­вие противопоказаний). Более подроб­но методы выявления микроальбуми­нурии и ее лечение описаны в гл. 7.
2. Выявление артериальной гипертонии: АД измеряют на каждом плановом визите или, при необходимости, чаще. Реко­мендованный уровень АД для всех боль­ных — ниже 130/80 мм рт. ст., хотя есть данные, что течение диабетической нефропатии улучшается, если поддер­живать АД ниже 125/75 мм рт. ст. Для того чтобы достичь этого уровня, может потребоваться комбинация трех и более гипотензивных средств.

7. Плановые визиты: после того как до­стигнуты желаемые уровни НЬА_|С, липи-дов и АД, контрольные осмотры необ­ходимы по меньшей мере 1 раз в 6 мес. Однако компенсации по всем перечис­ленным параметрам достигают лишь 5% больных [24]. Если хотя бы один пока­затель превышает рекомендованный уровень, контрольные осмотры должны проводиться 1 раз в 3 мес, а при необхо­димости и чаще.

 Большинст­ву взрослых больных офтальмоскопию проводят 1 раз в год. Больным сахарным диабетом типа 1 старше 10 лет офталь­москопию впервые проводят через 3— 5 лет после выявления заболевания, а больным сахарным диабетом типа 2 — сразу же после постановки диагноза. В настоящее время исследуется возмож­ность проведения при массовых обсле­дованиях офтальмоскопии без расшире­ния зрачка с фотосъемкой глазного дна; возможно, этот метод заменит офталь­москопию с расширенным зрачком [25]. Эта рекомендация присутствует и в про­екте Американской диабетической ас­социации [ 1 ], потому что раннее выяв­ление диабетической ретинопатии и ее своевременное лечение с помощью ла­зерной коагуляции позволяют предот­вратить слепоту [26]. По сравнению с другими вмешательствами, направлен­ными на улучшение здоровья, выявле­ние и лечение диабетической ретинопа­тии имеет наиболее высокое соотноше­ние цена—эффективность [27, 28]. X Осмотр стоп у больных сахарным диабе­том проводят при каждом посещении, поскольку своевременное выявление и лечение диабетической стопы позволя­ет избежать почти половины ампутаций ног [29]. Важно объяснить больному, что такое диабетическая стопа и чем она опасна, научить его избегать факторов, способствующих развитию язв, и регу­лярно самостоятельно осматривать сто­пы. Однако у молодых больных, с нор­мальной чувствительностью и кровооб­ращением, риск бессимптомных язв очень мал, и хотя они должны знать о диабетической стопе и ухаживать за своими ногами, лучше сосредоточить их внимание не на состоянии стоп, а на поддержании нормального уровня глю­козы в плазме, что позволит предотвра­тить развитие осложнений. Следует уде­лять особое внимание состоянию стоп у больных с нарушением периферическо­го кровообращения, нейропатией, де­формациями стопы или трофическими язвами стопы в анамнезе и тщательно осматривать стопы при каждом обра­щении. Таких больных имеет смысл на­правлять к подиатру. Больному реко­мендуют самостоятельно осматривать стопы дважды в день (если больной пло­хо видит или с трудом передвигается, ему может потребоваться помощь).

10.  Вес тела: больного сахарным диабетом взвешивают при каждом плановом по­сещении. От 80 до 90% больных сахар­ным диабетом типа 2 страдают ожире­нием, и, хотя лишь немногим из них удается похудеть и удерживать вес с по­мощью диеты, регулярные взвешива­ния с занесением результатов измере­ния в медицинскую карту и поддерж­кой и ободрением со стороны врача по­могают некоторым больным похудеть. Кроме того, регулярное взвешивание позволяет вовремя выявить необъяс­нимое похудание, которое может ука­зывать на декомпенсацию сахарного диабета.

Курение: каждый год у больного выяс­няют, курит ли он, и если он дает по­ложительный ответ, то при каждой встрече ему рекомендуют отказаться от этой пагубной привычки. Куриль­щиков можно направлять к консуль­танту или предлагать им участие в про­грамме по борьбе с курением. Большин­ство больных не знают, что помимо по­вышения риска злокачественных но­вообразований курение вдвое увеличи­вает риск инфаркта миокарда и атеро­склероза периферических артерий (ко­торый у больных сахарным диабетом и без того более чем в 2 раза повышен). Кроме того, курение увеличивает риск диабетической ретинопатии и нефро­патии.

12.  Аспирин: больные сахарным диабетом старше 40 лет в отсутствие противопо­казаний должны принимать низкие до­зы аспирина (75—325 мг) в виде табле­ток в кислотоустойчивой оболочке. Бла­гоприятное действие аспирина доказа­но у больных с ИБС, независимо от то­го, страдают они сахарным диабетом или нет [30]. Высказывались опасения относительно приема аспирина при диа­бетической ретинопатии, однако ис­следование «Лечение ранних проявле­ний диабетической ретинопатии», ме­диана длительности наблюдения в ко­тором составила 5 лет, не выявило повышения риска кровоизлияний в сет­чатку или стекловидное тело даже при назначении сравнительно высоких доз аспирина.

Другие рекомендации Американской диабетической ассоциации [1], например, по обучению больных и особенностям дие­ты [32], обсуждаются в гл. 12. Обучение больных и рекомендации по диете явля­ются частью повседневной работы с боль­ным, направленной на поддержание мак­симально близкого к норме уровня глюко-I зы в плазме

Добавить комментарий