Выше обсуждалась роль инсулинорезистентности в патогенезе сахарного диабета, метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний. Доказана тесная связь инсулинорезистентности почти со всеми изменениями сосудов, определяющими риск сердечно-сосудистых заболеваний. К таким изменениям относят нарушения реактивности сосудов, повышение свертываемости крови (за счет увеличения уровней антиактиватора плазминогена 1 и фибриногена, а также агрегации тромбоцитов) и нарушение функции эндотелия.
Медикаментозное лечение инсулинорезистентности улучшает множество косвенных показателей риска сердечно-сосудистых заболеваний [75]. Производные тиазолидиндиона не только снижают уровень глюкозы в крови, но и улучшают липид-ный профиль, устраняют сосудистые нарушения и повышенную свертываемость крови, вызванные инсулинорезистентностью, и уменьшают выработку некоторых цитокинов (например, фактора некроза опухолей а) и маркеров воспаления. Кроме того, они улучшают функцию эндотелия и препятствуют утолщению комплекса интима—медия сонных артерий у больных сахарным диабетом типа 2 [87]. Вероятно, производные тиазолидиндиона еще и снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний, хотя это пока не доказано. Тем не менее раннее назначение препаратов этой группы вполне оправданно. Производные тиазолидиндиона можно назначать не только при сахарном диабете, но и при нарушении толерантности к глюкозе и при инсулинорезистентности в отсутствие нарушений обмена глюкозы. Их можно использовать для профилактики сахарного диабета и лечения множества сосуди* стых нарушений, обусловленных инсулинорезистентностью.
Производные тиазолидиндиона можно рекомендовать всем лицам с инсулинорезистентностью [88], причем они более эффективны при наличии дислипопротеидемии (особенно при снижении уровня ЛПВП), сердечно-сосудистых заболеваний или очагового воспаления, характерного для ате-росклеротических бляшек, склонных к разрыву [27]. В настоящее время проводится несколько клинических испытаний, посвященных влиянию этих препаратов на дислипопротеидемию и риск сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты испытаний окажут неоценимую помощь врачам при выборе схемы лечения.
Несмотря на чрезвычайно высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете и метаболическом синдроме, внедрить в клиническую практику описанные рекомендации совсем не просто. Большинство врачей осознают необходимость устранения различных факторов риска, но не знают, с чего начать. Кроме того, при наличии множественных факторов риска больному обычно приходится назначать сразу несколько препаратов. Недавний метаанализ исследований, посвященных устранению факторов риска, показал, что снижение АД и уровня холестерина в крови способствует уменьшению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [89]. Однако устранить хотя бы два фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний удается менее чем в 10% случаев [90]. И лишь у 3,2% больных удается достичь нормальных АД и уровней ЛПНП и глюкозы в плазме по критериям Американской диабетической ассоциации [90].
Несмотря на трудности, врачи должны приложить все усилия, чтобы обеспечить больных сахарным диабетом и метаболическим синдромом эффективной медицинской помощью. Системный подход к лечению, ставящий перед собой вышеописанные цели, позволяет со временем устранить большинство факторов риска. В будущем специфическое лечение инсулинорезистентности и метаболического синдрома в сочетании с обучением больных существенно сократит риск сердечно-сосудистых заболеваний.
