Больной Л. — белый, 60 лет; диагноз сахарного диабета типа 2 установлен 14 лет назад. Вначале больной получал производное сульфанилмочевины, но постепенно это лечение стало неэффективным. Через 5 лет после постановки диагноза больному назначили инсулинотерапию (2 инъекции инсулина в сутки).
На момент осмотра содержание НЪА,С составляет 9,9%. Больной получает комбинированный инсулин (отношение количеств инсулина средней длительности действия и инсулина короткого действия 70/30) в дозах 40 ед утром и 20 ед вечером. Имеется непролиферативная ретинопатия, легкая сенсорная периферическая полинейропатия и микроальбуминурия. Больной измеряет уровень глюкозы 2 раза в день и строго соблюдает режим питания. После первого визита он прошел обучение в школе для больных сахарным диабетом и консультировался с диетологом. По рекомендации врача больной начал измерять уровень глюкозы в крови чаще, и вместо комбинированного инсулина ему были назначены инсулин NPH и инсулин короткого действия по отдельности, что позволило более точно подбирать их дозы. Состояние больного улучшилось, но содержание HbAte все же осталось повышенным (8,6%).
Поскольку больной очень старался снизить вес, а уровень креатинина у него оказался нормальным, ему назначили метформин. На фоне приема метформина больному удалось снизить общую дозу инсулина почти на 15 ед и похудеть на 3,6 кг. Содержание НЬА,С, однако, не снизилось и составляло 8,4%. К лечению добавили пиоглитазон в дозе 15 мг/сут. Больного предупредили о возможных отеках и о том, что при проявлении других побочных эффектов пиоглитазона и при падении уровня глюкозы в крови ниже 5,6 ммоль/л он должен срочно связаться с врачом. Через 2 нед гипергликемия начала уменьшаться и параллельно больной начал снижать дозы инсулина. Через 6 мес дозу пиоглитазона увеличили до 45 мг/сут, а инсулиноте-рапию ограничили только одной инъекцией инсулина NPH (18 ед) перед сном. Содержание НЬА)С снизилось до 7,3%, но вес увеличился на 5,5 кг. Самостоятельные измерения уровней глюкозы в крови показали, что после ужина они находятся в пределах 10—13,3 ммоль/л, а в другое время близки к желаемым уровням. Назначили натеглинид в дозе 120 мг перед ужином. Спустя некоторое время уровни глюкозы после ужина нормализовались, а содержание НЬА|С снизилось до 6,9%.
Кроме того, больному назначили ингибитор АПФ, аспирин и ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы с целью поддержать АД ниже 130/80 мм рт. ст., замедлить прогресси-рование нефропатии, уменьшить уровень ЛПНП до значений < 2,58 ммоль/л и снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.
Комментарии
Нормализовать уровень глюкозы у больных сахарным диабетом типа 2, получающих только инсулинотерапию, обычно очень трудно. Теоретически это возможно, а на практике у некоторых больных никак не удается. В нашем случае при последовательном добавлении метформина и пиоглитазона были получены обнадеживающие результаты. Более того, такое комбинированное лечение позволило выявить основную причину гипергликемии — подъемы уровня глюкозы после ужина. От них удалось избавиться с помощью нате-глинида. Поскольку лечение сахарного диабета типа 2 должно включать мероприятия, направленные на снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, мы назначили нашему больному соответствующие препараты.
