Больная Т. — латиноамериканка 56 лет с впервые выявленным сахарным диабетом типа 2. Диагноз сахарного диабета поставлен гинекологом, к которому пациентка обратилась по поводу рецидивирующего кандидозного вульвовагинита. Уровень глюкозы в случайно взятой пробе крови был 14 ммоль/л, а уровень глюкозы в плазме натощак оказался равен 10 ммоль/л. Больную направили к врачу общей практики. Полиурии и полидипсии у нее не было. Вес постепенно увеличивался. Больная родила четверых детей. Вес детей при рождении (от старшего к младшему): 3,24 кг; 3,36 кг; 3,5 кг; 4,18 кг. У матери больной в возрасте 76 лет развился «сахарный диабет, какой бывает у пожилых». Данные осмотра и физикального исследования: рост 158 см, вес 94 кг, АД = 128/78 мм рт. ст., признаков ретинопатии и нефропатии нет. Лабораторные данные: содержание НЬА|С— 8,9%; уровень креа-тинина в сыворотке в норме; отношение альбумин/креатинин в моче = 10; концентрации липидов в сыворотке: тригли-цериды — 2,37 ммоль/л, общий холестерин—5,1 ммоль/л, Л ПВП —1,34 ммоль/л, ЛПНП — 2,7 ммоль/л.
Врач общей практики назначил больной низкоуглеводную диету (1200 ккал/сут) и рекомендовал снизить вес и увеличить физическую активность. При повторном визите спустя 3 мес вес оказался прежним, несмотря на то что больная совершала пешие прогулки 2—3 раза в неделю по 20 мин. Уровень глюкозы в плазме натощак составил 9,9 ммоль/л. Был назначен глибенкламид в дозе 5 мг/сут. Пациентка начала прием препарата, по собственной инициативе обратилась к диетологу и по его рекомендации снизила калорийность диеты и повысила физическую активность. Во второй половине дня у пациентки начали появляться симптомы гипогликемии, Пациентка вновь обратилась к врачу обшей практики, который отменил бенкламид и назначил метформин в доз 1 г/сут в 2 приема. Через месяц тератметформином уровень глюкозы в плазме снизился до 7,3 ммоль/л; вес уменьшился на 3,6 кг. На фоне дальнейшего прием* метформина содержание НЬА,С снизилось до 6,8% и сохранялось на этом уровне. Больной было рекомендовано соблюдать диету и не отказываться от физической нагрузки.
Комментарии
Сахарный диабет типа 2 зачастую протекает бессимптомно и долгое время остается нераспознанным. Нашу больную надо было бы давно обследовать на предмет сахарного диабета, поскольку у нее имеется целый ряд факторов риска: она латиноамериканка (этническая группа высокого риска), страдает ожирением, имеет ближайшую родственницу, больную сахарным диабетом типа 2, в акушерском анамнезе зафиксировано рождение ребенка весом более 4 кг (что заставляет заподозрить диабет беременных). Но эта больная, как и многие другие женщины, у врача обшей практики не наблюдалась. Многие женщины обращаются только к одному врачу — гинекологу. Так случилось и с нашей больной. Обнаружив кандидозный вульвовагинит (один из ранних симптомов сахарного диабета у женщин), гинеколог ив* мерил у нее уровень глюкозы в плазме и диагностировал сахарный диабет, что дало основание начать лечение.
Осмотр и первичное лабораторное обследование врач общей практики провел правильно. Единственная его ошибка заключалась в том, что он сразу не направил больную к диетологу. Диетотерапия и физические нагрузки абсолютно необходимы не только на начальных стадиях сахарного диабета, но и на протяжении всей жизни больного. Нормализация веса и физическая нагрузка уменьшают инсули-норезистентность и снижают риск сердечно-сосудистых осложнений. В описанном случае образ жизни больной вначале никак не изменился. Она стала снижать калорийность рациона лишь после назначения глибенкламида.
