«Остеохондроз» и «НЦД»: клинические маски, причины медицинских ошибок и их профилактика на догоспитальном этапе (методические рекомендации) - Портал о скорой помощи и медицине
Напишите нам

Поиск по сайту

Атипичное течение I стадии служит нередко для врачей СМП (и не только для них) препятствием к правильной диагностике.

Наибольшей мимикрией, как известно, обладает острый аппендицит и (по нашим наблюдениям) некоторые другие болезни: субарахноидальное кровоизлияние (САК), внутричерепная гематома (ВЧГ), менингококкцемия у детей.

Клиническими масками для этих заболеваний и травм служат, соответственно, острый гастрит (или пищевая интоксикация), гипертонический криз, алкогольное опьянение, ОРЗ. К «трудным» для диагностики в условиях СМП следует отнести инфаркт миокарда, ТЭЛА, комы, преходящие нарушения мозгового кровообращения, многие заболевания, объединенные термином «острый живот», острые пневмонии, а также остеохондроз позвоночника и НЦД.

В основе диагностических и тактических ошибок, допускаемых врачами при обследовании больных с перечисленными заболеваниями, помимо объективных лежат и субъективные причины, связанные в первую очередь с недоброкачественным сбором анамнеза и шаблонной трактовкой полученной информации.

В этом отношении внимания заслуживают два последних диагноза, пользующихся неоправданной популярностью среди врачей СМП независимо от стажа их работы. Речь идёт об остеохондрозе позвоночника и НЦД. Как показывают статистические данные, наибольшие затруднения у врачей СМП вызывает дифференциальная диагностика этих заболеваний с инфарктом миокарда и промежуточными формами ИБС. Так, по данным врача С.В. Субботина (Свердловская СМП, 1989 г.), из 80 случаев, когда врачи диагностировали остеохондроз шейного или грудного позвоночника (в том числе и врачи кардиологических бригад), в 8 случаях (10%) был пропущен инфаркт миокарда. Сходная картина выявлена и нами в отношении неверно установленных диагнозов НЦД и остеохондроза у больных с промежуточными формами ИБС. Здесь расхождение диагнозов составило 2-10% (данные за 1992 г.).

Многолетнее изучение вопроса позволяет сделать поучительные выводы о причинах указанных ошибок. Одновременно эти выводы служит основой для методических подходов к правильной диагностике 2-х полиморбидных синдромов и их диффдиагностике с ИБС.

1. Субъективные причины:

  • а) дефекты в сборе анамнеза, пренебрежение методической выявления коронарных компонентов (Ус, Уд, Уч) в болевом синдроме и его оценкой на основании сравнительных данных;
  • б) шаблонный подход к трактовке полученных данных (особенно в отношении приступообразности или монотонности болей в области грудной клетки) и оценке эффекта от нитроглицерина; недоучет относительно менее частой локализации остеохондроза в грудном отделе позвоночника – области, являющейся средоточием иррадиации болевых ощущений из других органов грудной и брюшной полостей, могущих симулировать корешковый синдром или сочетаться с ним;
  • в) недоучет факторов риска (возраста, пола, времени суток, нагрузки, гипертонической болезни в анамнезе), факта вызова СМП, особенно повторного;
  • г) отсутствие записи ЭКГ или её неправильная трактовка;
  • д) пренебрежение правилом избегать в условиях СМП диагностирования НЦД и остеохондроза, требующих компетенции не менее чем двух специалистов (в том числе невропатолога и кардиолога) и наблюдения больного в динамике, в случае же предположения о наличии данных заболеваний следует обеспечить больному ЭКГ - обследование или вызов спецбригады при затруднениях в дифференциальной диагностике.

2. Объективные причины:

  • а) привлекательность диагнозов «НЦД» и «остеохондроза» вследствие мнимой легкости диагностики и облегченной тактики, исключающей необходимость госпитализации больного;
  • б) затруднения в сборе анамнеза, искажение информации больным или другими лицами, отсутствие «коронарного» анамнеза;
  • в) сложный генез и атипичное проявление болевого синдрома у больных с сочетанной патологией «ИБС плюс остеохондроз»;
  • г) отсутствие «коронарных» изменений или динамики на ЭКГ;
  • д) методологические и другие дефекты обучения студентов старших курсов медицинского института принципам дифференциальной диагностики при данной патологии.

На основании этих выводов на СМП г. Екатеринбурга издан и действует приказ, требующий «коронарной настороженности» медицинского персонала при выезде к больным с кардиалгиями различного генеза и обязывающий врачей и фельдшеров в этих случаях снимать ЭКГ или вызывать кардиологическую бригаду. Эти и другие организационно-методические мероприятия (систематические клинические разборы на конференциях или ЛКК каждой диагностической и тактической ошибки с отражением результатов в информационных письмах), разработанные на основе многолетнего опыта и проведенные в жизнь в течение последних лет, привели к снижению частоты недиагностированных инфарктов миокарда (за счет ошибочно установленного диагноза «остеохондроз») с 10,0% в 1987 г. до 4,0-5,0% в 1990 г.

Пример 3. К больному Л., 46 лет, в 7 часов утра вызвана СМП по поводу головной боли. Врачом линейной бригады выявлены жалобы на боли в затылочной области, усиливающейся при поворотах и наклонах головы, шум в ушах, боли в спине между лопатками (ощущение «кола») без определенной связи с ходьбой, но усиливающейся при резких поворотах туловища даже в постели. Боли носили постоянный характер в течение 7 часов, иногда ослабевая после приема валидола и нитроглицерина. По поводу ИБС и ГБ больной к врачам не обращался, в анамнезе – остеохондроз грудного отдела позвоночника, по поводу которого он лечился у невропатолога несколько лет назад. Заболел остро, около 24 часов назад, что связывает с переохлаждением. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы гиперемированы, сердце и легкие без особенностей, со стороны ЦНС патологических симптомов не выявлено, зрачки D=S; АD 160/100 мм рт. ст., пульс – 84 уд. в 1 мин., ритмичный, температура 36,5°. Имеется болезненность при пальпации области шейного и грудного отделов позвоночника, а также в 5-6-м межреберьях справа. Диагноз: «Гипертоническая болезнь IIА, криз. Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника с корешковым синдромом». Оказана экстренная медицинская помощь: дибазол 1% р-р – 3,0, папаверин 2% р-р – 2,0, анальгин 50,0% р-р – 2,0 в/м. Боли уменьшились. В соответствии с приказом главного врача СМП об ЭКГ – обследовании всех больных с кардиалгиями вызвана КБ. Снята ЭКГ. Заключение: «Признаки очаговой ишемии и повреждения в области переднебоковой стенки и перегородки левого желудочка"». Больной обезболен (дроперидол 0,25% р-р – 2 мл, фентанил 0,005% р-р – 1 мл в/в) и госпитализирован с диагнозом «острый инфаркт миокарда, остеохондроз грудного отдела позвоночника» в кардиологический центр.

В этом примере отражены не только трудности и просчеты в дифференциальной диагностике врача ЛБ (рутинный подход) между остеохондрозом и ОКН, но и несомненная целесообразность использования в подобных случаях готовых тактических рекомендаций.

Назад в раздел

 

Добавить комментарий

Тесты для врачей

Наши партнеры