Количество больных в коматозном состоянии демонстрирует реальную картину распространенности этого состояния в популяции населения города Екатеринбурга и в 3 раза превышает аналогичный показатель в США. Это отражает высокий уровень заболеваемости тяжелыми формами хронических заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет), большое число черепно-мозговых травм, алкоголизм, наркоманию и неблагополучную экологическую ситуацию (снижение иммунитета повышает склонность больных с критическими состояниями к развитию полиорганной недостаточности).
Отмечено общее снижение продолжительности койко-дня при коматозном состоянии, особенно при сосудистой и мультифакторной этиологии, что объясняется более широким использованием протоколов паллиативной помощи и повышением точности диагностики (использование компьютерной томографии в первые 24-48часов).
Увеличение продолжительности койко-дня при гипоксии-ишемии и токсико-метаболических комах объясняется значительным увеличением этих групп, главным образом, за счет наркоманов. Требуется уточнение протоколов помощи и принципов прогнозирования исходов для этой категории больных, исходя из особенностей течения у них патологических процессов (склонность к быстрому развитию полиорганной недостаточности) и высокой частоты развития стойкой тяжелой инвалидности в результате постгипоксической энцефалопатии.
|
Исход |
Число больных |
Средний койко-день |
||
|
|
1997 |
1998 |
1997 |
1998 |
|
Всего больных с благоприятным исходом |
75 (26%) |
153 (33%) |
19,2 |
17,7 |
|
Всего больных с летальным исходом |
208(72%) |
316 (66%) |
8,0 |
8,6 |
|
Прогноз и исход соответствуют вегетативному состоянию |
7 |
6 |
|
|
|
Всего в вегетативном состоянии |
7 (2,4%) |
6 (1%) |
52,7 |
53,1 |
Основным достижением всего проекта является достоверное улучшение показателей качества лечения больных с тяжелой церебральной недостаточностью :
Увеличилось на 7% число больных с благоприятным исходом коматозного состояния при сокращении продолжительности их лечения.
Снизилась летальность на 6%. Это объясняется улучшением технического оснащения отделений (появление мультирежимных респираторов) и оптимизацией протоколов лечения (своевременная нейрохирургическая коррекция, корректировка церебротропной фармакотерапии).
Частота формирования вегетативного состояния достигла мировых показателей. Это достигнуто за счет точности прогнозирования ЭСТС и использованием протоколов отказа от реанимации (OOP).
Обсуждение.
Участие стороннего консультанта для решения очень непростого как с медицинской, так и нравственно-этической стороны, вопроса о перспективах коматозного больного на восстановление продемонстрировало правильность подобной тактики в целом:
Естественное желание каждого врача в такой ситуации - разделить очень тяжелое бремя ответственности с кем-либо, и еще лучше, с экспертом по проблеме больных в бессознательном состоянии. Консультант в данном случае имеет значение «защитного буфера» между персоналом и родственниками, персоналом и юристами, врачами и администрацией.
Коматозное состояние, в силу своей относительной редкости, представляет большие затруднения для врачей общей практики, как в плане диагностики, так и лечения. Оперативное привлечение узкого специалиста во многом решило данную проблему. Поскольку эксперт организационно может решить вопрос об использовании дополнительных методах диагностики (компьютерная томография, доплерография и т.д.), во многом снята необходимость в расширении штата ЛПУ и экономятся ресурсы дорогостоящих процедур.
Как и предполагалось, внедрение технологии ЭСТС позволяет точно выявлять и реализовать благоприятные прогнозы в группе больных в бессознательном состоянии. При этом удается снизить летальность в целом у больных с тяжелой церебральной недостаточностью и при коматозном состоянии в частности, а также % формирования хронического ареактивного статуса как исхода.
Резюме.
Распространение системы ЭСТС на территории России может создать прецедент унифицированного мультицентрового подхода к организационному и методическому решению проблемы бессознательного состояния.
