Стенокардия стабильная
I ФК Редкие болевые приступы только при необычно большой или быстро вы- полняемой нагрузке. Обычная нагрузка не вызывает боли.
I I ФК Легкое ограничение обычной физической активности, боль возникает при быстрой ходьбе или быстром подъёме по лестнице в сочетании с отягощающими факторами: морозная погода, холодный ветер, состояние после еды, первые часы после пробуждения, эмоциональный стресс.
III ФК Заметное ограничение физической активности: боль возникает при ходьбе по ровной местности на дистанции 1- 2 квартала или при подъёме на один пролет лестницы обычным шагом при обычных условиях.
IV ФК Неспособность к любой физической активности без ощущения дискомфорта: боль возникает при минимальных нагрузках или в покое.
Декубитальная - Вариант стабильной стенокардии при застойной сердечной недостаточности : болевые приступы возникают в горизонтальном положении и по ночам, чаще в первую половину ночи, продолжаются 30 минут и более, вынуждая больного сидеть или стоять. (ФК – функциональный класс).
Стенокардия нестабильная
Приступы имеют различную характеристику, могут возникать спонтанно, сопровождаются высоким риском развития ИМ.
Впервые возникшая - 4 – 8 недель с момента первого болевого приступа при нагрузке или в покое.
Прогрессирующая - болевые приступы становятся более частыми и тяжелыми, уменьшается эффективность нитратов, снижается толерантность к нагрузке и стенокардия переходит в более высокий ФК вплоть до появления стенокардии покоя, либо стенокардия покоя приобретает тяжелое рецидивирующее течение, толерантное к терапии.
Постинфарктная – появление вновь или интенсификация ангинозных приступов в течение нескольких дней или недель после перенесенного ИМ.
Спонтанная, Основной диагностический признак - преходящий дугообразный, подъём сегмента ST выпуклостью кверху без последующей динамики развития ИМ. Приступы возникают в покое, нередко во время сна. Купированию боли могут способствовать переход ввертикальное положение, определённая физическая активность,болевые ощущения нарастают и убывают постепенно, чаще боль бывает жестокой и продолжительной (20 минут и более), примерно 50% случаев боль сопровождается нарушением ритма и проводимости.
Что касается ЭКГ-диагностики стенокардии, ряд авторов приводят данные о депрессии сегмента ST, укорочении интервала PQ, снижении зубца Т и т. п. Но, во-первых эти изменения не патогномоничны приступу стенокардии, а во-вторых, и это главное: реально ли в условиях скорой помощи попасть к больному в состоянии приступа стенокардии, который длится в пределах 10 (реже дольше) минут, а значит и успеть снять электрокардиограмму? При самой лучшей организации работы скорой медицинской помощи, при достаточном количестве бригад (?), при полном отсутствии пробок на дорогах ( ! ) - бригада не сможет застать больного в приступе стенокардии, а значит не запишет электрокардиограмму. Исключение могут составить случаи, когда бригада оказалась возле больного, или когда такой больной находится в стационаре. Если коронарный анамнез непродолжительный, электрокардиограмма, как правило, не изменена. Однако, по мере прогрессирования процесса, могут появиться те или иные изменения, указывающие на признаки нарушения коронарного кровообращения. ( Рис. 27 ). И если в карте вызова стоит диагноз «стенокардия», то либо врач подразумевал вообще стенокардию, вне болевого приступа, имея в виду стенокардию в анамнезе, (тогда так и нужно ставить диагноз: ИБС. Стенокардия вне болевого приступа), либо указанный диагноз не соответствует истине. Поэтому ЭКГ не может служить основой для постановки диагноза «Стенокардия». При стенокардии напряжения боль не бывает продолжительной, она длится несколько минут и прекращается вскоре после устранения причины, вызвавшей ее, или через 1 – 2 ( максимум 5 ) минут после приема нитратов. «Если боль, возникшая при физическом напряжении или эмоции, продолжается свыше четверти часа, то, по-видимому, дело касается не просто приступа грудной жабы, но возможно, инфаркта миокарда, или воспаления перикарда, или происхождение боли вообще не обусловлено заболеванием сердца ( В. Ионаш, 1965), цитир. по [5]. А так как ЭКГ не может быть надежной опорой в постановке диагноза «Стенокардия», то удельный вес получения информации для постановки диагноза перемещается в пользу тщательного анализа жалоб и анамнеза приступа. В.Ионаш писал, что в диагностике болезней сердца гораздо больше ошибок возникает из-за неправильно собранного анамнеза, чем из-за просмотра диагностически важных признаков.
Многие клиницисты обращали серьезное внимание на важность качественного сбора анамнеза. Высказанные по этому поводу мысли они облекали в форму кратких афоризмов. Некоторые из них заслуживают того, чтобы о них сегодня вспомнить.
« Собирание анамнеза - дело сложное, это своего рода искусство, основанное на прочных знаниях и требующее большого опыта…. Анамнез является прежде всего верным средством расположения больного к врачу ».
К. Д. Логачев,
Советский невропатолог.
«Врач, который не может собрать хороший анамнез, и пациент, который не может хорошо его рассказать, находятся в опасности: первый – от назначения, а второй - от применения неудачного лечения.
Пол Уайт, Известный американский кардиолог
«Хорошо собранный анамнез – это половина диагноза».
В.И. Глинчиков, Русский терапевт.
Отечественные кардиологи В.С. Гасилин и Б.А. Сидоренко считают, что распознавание стенокардии - надежный путь диагностики ИБС в кардиологии. При расспросе самое важное - распознать ангинозные приступы у больного и установить конкретные условия их возникновения…. Беглый и поверхностный опрос могут только повредить диагностике. [11] .Тогда как квалифицированный опрос и сбор анамнеза в 60 % случаев позволяют правильно поставить диагноз ИБС без сложных и дорогостоящих методов исследования , эту мысль высказал Г.Ф. Ланг в 1957 году, спустя 20 лет это же повторил Е.И.Чазов, 1977). «Внимательное наблюдение и учет жестов больных, сопровождающих ответы на вопросы о локализации, иррадиации или окраске боли еще больше усиливают достоверность предполагаемого диагноза. При низкой информативности объективных данных весьма существенное значение приобретает умело собранный анамнез с обращением специального внимания на особенности словесной характеристики пациентом болевых ощущений жестов ее сопровождающих», рис. 28 [14]. На рисунке представлены варианты жестов больного, дополняющие словесную характеристику локализации боли. Обращает внимание то обстоятельство, что ни в одном случае больной не показывает пальцем строго локализованную точку наибольшей болезненности. Что и не характерно для стенокардии. Если на просьбу показать эту точку больной с готовностью ее покажет, можно быть уверенным, что эта боль другого происхождения. [7]. Для приступа стенокардии характерно фиксированное начало приступа, связь его с какой-либо причиной, положительный эффект от устранения этой причины или от приема нитратов через 1 – 5
минут. М. Плоц [24] приводит локализацию типичных и нетипичных болей при стенокардии ( Рис. 29 ). Если при пассивной форме сбора анамнеза (когда больной сам рассказывает), установить причину возникновения приступа не удастся, на помощь приходит активная форма, когда врач сам задает конкретные целенаправленные вопросы. Однако, в вопросе врача не должна звучать подсказка, наводящие вопросы, и уж совсем недопустимо задавать вопросы типа: «Не бывает ли у вас при приступах страха смерти ?» Активный расспрос может помочь, например, когда больной, пожилой человек, сообщит, что перед приступом ничего не делал, смотрел телепередачу. И молодой врач будет склонен диагностировать стенокардию покоя. В действительности же окажется, что этот пожилой человек, участник войны смотрел передачу на военную тему и, естественно, не мог не переживать увиденное. Таким образом речь будет идти о стенокардии напряжения, или ее разновидности – стенокардии эмоций, по определению Б. П. Кушелевского. Очень важно спросить, как изменилось поведение больного при возникновении боли.
