А теперь, оставив в стороне эмоции, проанализируем увиденное. В первом стандартном отведении зубец, предшествующий комплексу QRS, это должен быть Р – отрицательный. Отрицательный и зубец, следующий за комплексом. Но если это Т, то почему он меньше Р ? Отрицательные Т и Р могут быть только в отведении aVR. Но такого отведения здесь вообще нет. То же повторяется и во втором стандартном отведении. Далее, если даже допустить, что первый зубец все-таки Р, тогда интервал PQ равен 0.30 сек. А это уже атриовентрикулярная блокада, которая не диагностирована. Перечень нелепостей можно продолжать. Глядя на этот «документ», можно сделать еще один вывод: электро..
кардиограмма была разрезана и наклеена до того, как была подписана. Подписывались же отрезки абсолютно без всякого представления о том, о чем идет речь. .А это нарушение наших установок: лента должна быть подписана до того, как ее разрежут. ( На это автор обращал внимание еще в первом и во втором изданиях методического руководства ). Если бы отведения подписывались до того, как в ход пошли ножницы, возможностей для ошибки было меньше ( исключая стандартные отведения, подпись под которыми будет читаться одинаково, даже будучи перевернутой на 180 градусов).
Иногда в ответ на предложение подписать отведения до разрезания, некий помощник с апломбом отвечает, что он их сложит по порядку и никакой путаницы не будет. К чему приводит такой «порядок», мы только что убедились.
Анализ любой электрокардиограммы следует начинать с проверки правильности техники ее регистрации.
Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных помех, которые могут быть обусловлены наводными токами, мышечной дрожью ( тремором ), плохим контактом электродов с кожей, другими причинами.
Если помехи значительны и затрудняют анализ записи – ЭКГ следует переснять. Во -вторых – проверить амплитуду контрольного милливольта, которая должна быть равной 10 мм. затем необходимо оценить скорость движения бумажной ленты во время записи. ( Именно поэтому все указанные параметры должны быть отражены на бланке обследования ).
При соблюдении этих несложных правил, очевидно, не было бы случаев «перепутанных цветов», наклеивания перевернутых отведений, выброшенных экстрасистол и милливольтов, других «перлов» деятельности, с чем, к сожалению, приходится встречаться в практике экспертной работы. Опытный помощник не должен выдавать врачу некачественную продукцию. Если же помощник все-таки допустил брак, врач должен обратить внимание на дефект и добиться недопущения его впредь. Если условия на данном вызове не позволяют исправить ошибку, врач должен позже, в спокойной обстановке, например, на подстанции, разобрать с помощником допущенный им дефект, желательно, без посторонних.
Иногда врачи, в ответ на замечание о некачественно записанной или оформленной ЭКГ отвечают, что это дело фельдшера, и каждый должен заниматься своим делом.
Каждый действительно должен заниматься своим делом, но бригада скорой помощи это единая структура, единый хорошо отлаженный механизм и дело врача, помимо всего прочего, учить своих помощников, и естественно, проверять качество обучения. И чем лучше будет поставлен этот процесс, тем увереннее в своем ученике будет учитель. А если врач не доверяет своему помощнику – вывод напрашивается сам собой.
Вот и получается, что каждый, действительно, должен заниматься своим делом.
Если имеющиеся помехи устранить не представляется возможным и полученная запись недоступна для анализа, такая электрокардиограмма не должна участвовать в диагностическом процессе. В этом случае врач должен изложить в карте причину отказа от ЭКГ обследования и для большей убедительности приложить образец дефектной записи
Рисунки 13 и 14 иллюстрируют один из видов помех, который не дает возможности интерпретировать запись. На ЭКГ четко выражена мышечная дрожь ( миограмма ), вызванная, по всей видимости, неправильной укладкой больного: ноги или руки напряжены. Подтверждением правильности предположения является тот факт, что в грудных отведениях, где участие конечностей не столь выражено, наводка значительно меньше. Понятно, что подобную электрокардиограмму если и наклеивать, то только в качестве примера, как не нужно снимать, так как анализировать ее практически невозможно. Если бы фельдшер, мнящий себя «спецом» в области ЭКГ, и врач, принявший этот «продукт», заботились бы о качестве своей работы, о своей деловой репутации, на свет не появился бы этот брак. Причину появления помех нужно знать, для того, чтобы знать как их устранять. Нужно было всего лишь попросить больного слегка согнуть руки в локтях, ноги – в коленях, слегка расслабиться, ровно дышать - и получилась бы нормальная качественная запись. ( Помните, в главе о правилах записи ЭКГ мы приводили рекомендации М. Плоца о том, что нужно попросить больного согнуть ноги под углом 45 градусов к телу). Следующая электрокардиограмма ( Рис. 15 ) иллюстрирует не столько
процессы, происходящие в миокарде, а то, к чему приводит бездумное «наклеивание бумажек», чем в данном случае явилась эта запись для того, кто ее наклеивал. Если бы ее наклеивали не механически, бросилось бы в глаза, что отведения III и IIIа существенно отличаются одно от другого, чего быть не должно. В отведении III выражена депрессия сегмента PQ, чего не бывает, нет элевации сегмента ST, которая хорошо заметна в отведении IIIa. При наклеивании не обратили внимание на то, что на отрезке ленты видна надпись III, сделанная с учетом наших правил, т, е, под электрокардиограммой. Если бы ЭКГ оформляли правильно, а мы вправе сказать - грамотно – ошибки, которая заметна сразу, удалось бы избежать. То же можно сказать и об отведении V1, которое также « поставлено на голову». Бросается в глаза, что в отведении V1 не может быть такого гигантского зубца P, тем более, что Т почти не виден. Если все-таки предположить, что это
зубец Р, то тогда получается, что PQ = 0,24 “, чего нет ни в одном другом отведении. В результате подобной небрежности врач не увидел главного: На бланке можно прочитать - Диагноз линейной бригады: Анафилактическая реакция. Диагноз стационара: инфаркт миокарда. Приведенная запись подтверждает еще одно положение, о чем говорилось выше: в постановке диагноза врач не придал значение клиническим проявлениям болезни, а положился только на данные ЭКГ, что и привело к грубой ошибке.
И вот ещё пример: в одном из уважаемых учреждений нашего города пациенту в плане обследования была записана электрокардиограмма. Придя домой, он внимательно рассмотрел ленту ( врач-кардиолог с многолетним стажем ). Запись повергла его в смятение, если не сказать больше: в первом стандартном отведении была отчетливо видна депрессия сегмента ST, отрицательный зубец Т, чего не было на предыдущих электрокардиограммах. А если принять во внимание некоторое ухудшение самочувствия в последние дни, можно понять, что оснований для тревоги было достаточно! Сомнения разрешились спустя 5 дней, при повторном обследовании. Причина банальная: были перепутаны электроды конечностей. Вывод – как и в предыдущих примерах: дефект допустил техник, снимавший ЭКГ, а врач, отдавая запись на руки больному, не проверил, что он отдает. Каждый недоработал на своем этапе, но виноваты оба. (Рис. 16 а и б ). Необычная форма комплексов объясняется тем, что пациенту имплантирован электрокардиостимулятор, импульсы которого видны на ленте. Продолжение спец. часть пособия. Нормальная ЭКГ
