Острая коронарная боль-патогенез, клиническая картина, лечения (лекция) часть вторая - Портал о скорой помощи и медицине
Напишите нам

Поиск по сайту

Первая часть лекции.

{mainvote}

Оценка болевого синдрома позволяет диагностировать острый коро­нарный синдром с большой долей вероятности, а также помогает ори­ентироваться в течении заболевания, методах необходимой неотложной помощи, прогнозе. Для оценки выраженности болевого синдрома лучше всего применять специальны карты в баллах.

Карта оценки болевого синдрома

Выраженность

Характер

Иррадиация

Моторная реакция

0 - отсутствует

0 - отсутствует

0 — отсутствует

0 - отсутствует

1 - слабая

1 - ощущение тяжести

1 - локальная

1 - напряжен

2 - умеренная

2 - давящая

2 - иррадиация в виде парестезии

2 - беспокоен

3 - сильная

3 - сжимающая

3- иррадиация в 1 область

3 - жестикуляция

4 - очень сильная

4 - прокалыва­ющая

4 - иррадиация в 2 области.

4 - вынужденное положение

5 - нетерпимая

5 - раздирающая

5 - широкая иррадиация

5 - мечется

А. П. Голиков и соавторы (1986) выделяют четыре типа болевого синдрома при остром инфаркте миокарда:

  1. синдром интенсивных ангинозных болей;
  2. синдром остаточных болей;
  3. синдром перикардиальных болей
  4. боль, связанная с медленнотекущим разрывом сердечной мышцы.

У больных с выраженным болевым синдромом отмечается разной степени возбужденное состояние, это могут быть и резкие движения, и состояние беспокойства. Чем сильнее боль, тем ярче выражается у боль­ного состояние дискомфорта, выражающегося в стремлении частой смены положения, желанием найти комфортное, особенно это проявляется на фоне удушья, нехватки воздуха.

Особое внимание следует обратить на нарушение психического со­стояния больного выражающегося в виде психоза на фоне болевого приступа. Грубые нарушения поведения, резкие вегетативные сдвиги сопровождающиеся резким ухудшением соматического состояния. При остром психозе на фоне ОКС чаще наступает летальный исход. Главной причиной возникновения психоза при ОКС, в частности ОИМ, является интоксикация продуктами распада из некротического очага в миокарде, ухудшение церебральной гемодинамики и гипоксемии вызванные нару­шение сердечной деятельности. Не случайно психозы наблюдаются чаще всего у больных с обширным поражением миокарда и острой недостаточ­ностью кровообращения (кардиогенный шок, отек легких). Предпосыл­ками к развитию нарушения психического состояния при ОИМ могут служит нарушения мозгового кровообращения различной природы (это и хронический алкоголизм, черепномозговая травма, церебральный атерос­клероз, артериальная гипертензия и пожилой возраст). Чаще всего со­стояние психоза наблюдается в вечерние и ночные часы. Как правило он протекает в форме «делирии», что проявляется в нарушении сознания, полной или частичной потере ориентации во времени и пространстве, частичной временной амнезией, возникновением галлюцинаций (чаще зрительные), больной начинает заговариваться, испытывать чувство гиперболизированного страха, следствием чего являются неадекватные движения. Нередко делирию предшествует состояние эйфории - повы­шенного настроения с отрицанием болезни и грубой переоценкой своих сил и возможностей.

«Возбуждение, сопровождающееся повышением артериаль­ного давления клиницист вправе часто расценивать как первую, эректильную, фазу шока (болевого или кардиогенного)»; пишет Л. А. Лещинский.

Болевой процесс при ангинозном статусе, в большинстве случаев про­текает волнообразно, длительно, то ослабевая до минимума, даже прекра­щаясь, то вновь усиливаясь и может продолжаться от нескольких минут, до суток. Наблюдения показывает, если суммарная продолжительность боли сохраняется более часа, то это приводит к развитию крупноочагово­го инфаркта миокарда и в таких случаях прогноз неблагоприятный. Бла­гоприятный прогноз обратно пропорционален продолжительности боли.

После первых часов или 1-2 суток болезни болевой синдром при корректной терапии купируется у большинства пациентов. Лишь при затяжном течение ИМ боли продолжаются в течение длительного вре­мени и требует пролонгированного применения как наркотических так и ненаркотических аналгетиков. Представляется, что острейший период ИМ можно определять в основном по длительности выраженного боле­вого приступа. В настоящее время существует ряд мнений, что внезапное уменьшение боли может указывать на восстановление проходимости ко­ронарных сосудов, хотя несомненно, что болевые восприятие довольно субъективно, а жалобы на болевые ощущения могут сохранятся даже через несколько часов после успешного восстановления коронарного кро­вотока.

В первые дни боли различного генеза (коронарные, обусловлен­ные перикардитом, экстракардиальные) не могут быть дифференци­рованы.

«Не будет врачебной ошибкой подход к этим, болевым ощущениям как коронарогенным до тех пор, пока в ближайшие часы или дни си­туация не разъяснится», пишет А. Л. Сыркин.

Встречается не мало случаев, когда ббли при явном ИМ усиливается на высоте глубокого дыхания. В этом случае больные вынуждены ка­кой -то отрезок времени ограничиваться поверхностным дыханием, чтобы предотвратить усиление боли. Обычно данная картина наблюдается у больных с трансмуральным ИМ и объясняется возникающими реактив­ным раздражением плевры.

Во время ангинозного приступа гемодинамика претерпевает значи­тельное изменения. Основные направление сдвигов определяет стрессорная адренергическая реакция, приводящая к развитию гипердинамичес­кого и гипертензивного синдрома на фоне энергетического обмена, что следует считать неблагоприятным, дополнительно повреждающим ауто-агрессивным механизмом. Однако в целом 'гемодинамические изменения отличаются значительной вариабельностью, пестротой за счет рани реф­лекторных, ваго - кардиальных и ваго - вазальных влияний.

Третья часть лекции

 

Добавить комментарий

Тесты для врачей

Наши партнеры