Преимущества системного подхода в проведении интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы у детей

{mainvote} Житипкина Н.В-,Шень Н.П.,Егоров В.М..Ольховский Э.Ю. Уральская государственная медицинская академия, кафедра детской хи¬рургии, г. Екатеринбург. Тюменская государственная медицинская акаде¬мия, кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС, г. Тюмень Детская городская клиническая больница №9, г. Екатеринбург.

Распространенность черепно-мозговой травмы у детей, среди прочих повреждений, достигает 30-50%. По данным ВОЗ ее частота ежегодно нарастает на 2%. Частота развития инвалидности и высокая летальность делает черепно-мозговую травму у детей важной социальной и медицин­ской проблемой. Прогноз при ней во многом зависит от своевременности и адекватности оказания первой медицинской помощи.

Цель исследования - повышение эффективности интенсивной терапии и улучшение результатов лечения детей с ТЧМТ в остром периоде на основе анализа факторов, определяющих тяжесть поражения головного мозга.

С целью изучения прогностических факторов в течении ТЧМТ у детей проведено проспективное и ретроспективное, контролируемое, рандоми­зированное клиническое исследование, которое включило 402 пациента в возрасте от 5 до 13 лет, находившихся на лечении в отделении реа­нимации ДГКБ №9. Набор материала проводился с 2000 по 2007 год. Среди исследованных пациентов были дети с тяжелым ушибом головного мозга, осложненным наличием внутричерепных объемных процессов с разрушением и без разрушения вещества мозга, с нарушением витальных функций организма. У всех детей была изолированная ТЧМТ, уровень нарушения сознания на момент поступления не превышал 8 баллов по ШКГ и в среднем составлял 4,5±0,3 балла.

В интенсивной терапии соблюдался протокол респираторной, нутривной поддержки, оптимизации транспорта кислорода с помощью современных плазмозаменителей и рациональная антибактериальная терапия, рименялись лабораторные и инструментальные методы исследования. Изучение факторов, определяющих исход травматической болезни у де­тей, позволило нам выявить прогностически значимые результаты раз­личных методов интенсивной терапии первых суток.

Из методик интенсивной терапии на первом месте по эффективности идет своевременность и адекватность регидратационной терапии, прово­димой при травматическом шоке. В группе детей с отрицательным гид­робалансом при прочих равных условиях отмечалась достоверно более высокая летальность (25% против 9,3%). Нами выявлены следующие признаки, предвещающие летальный исход: рост палочко-ядерного сдви­га, падение фибриногена, стрессовая гипергликемия, снижение общего белка сыворотки крови, рост уровня мочевины и падение уровня пролак-тина на 2-е сутки от момента травмы.

Изучены показатели центральной гемодинамики, КОС, транспорта кислорода и биомеханики дыхания у пострадавших. Нами выявлено достоверное снижение КДО и КСО сердца, а также СИ в группе детей с летальным исходом. Именно снижение СИ явилось наиболее ранним предиктором неблагоприятного исхода, проявившись уже на 2-е сутки после травмы. В группе погибших также отмечено: более интенсивный ацидоз, снижение доставки и потребления кислорода, а также и его ути­лизации на 5-е сутки от момента травмы, что связано, на наш взгляд, с нарушением транспорта кислорода через альвеоло-капиллярную мембра­ну и проявилось в росте АаОр₂ до 200,0 мм рт.ст. и развитии острого легочного повреждения (Ра₃/РЮ₂ в группе умерших на 5-е сутки сни­жен до 276,5 единиц).

Оценены также методы ограничения травмирующего воздействия фак­торов ВПМ. Установлено, что устранение гипоксии путем использования ИВЛ в режиме 51МУ без РЕЕР и миоплегии на ранних этапах после травмы является профилактической мерой, направленной на ограниче­ние факторов ВПМ, сокращает продолжительность респираторных рас­стройств и длительность лечения в ОАР с 21,4 до 11,5 суток. Установ­лены некоторые величины гемодинамики, транспорта кислорода и МК, позволяющие уже на 1-2 сутки от момента травмы прогнозировать ее исход или угрозу неблагоприятного исхода. Такими критериями явились снижение ЛСК в 2 раза ниже нормы, рост Р1 более чем в 2 раза выше нормы. В то же время, такие показатели КОС, как Ра₂ и РаС₂ не являются прогностическими при вспомогательном режиме ИВЛ, т.к. до­стоверно не отличаются у умерших и выживших пациентов как в 1-2 сут­ки, так и на 5-е. Тем не менее, наличие острого легочного повреждения является неблагоприятным признаком при ТЧМТ: на 5-6 сутки в группе умерших индекс оксигенации составлял 242,5 условных единиц.

Важным в проведенных исследованиях явилось формирование рас­стройства ауторегуляции МК у больных с неблагоприятным прогнозом. Нами изучены корреляционные связи между такими параметрами цен­тральной гемодинамики, как систолический и диастолический размер левого желудочка, ударный и минутный объем сердца с параметрами МК на правой и левой стороне не зависимо от локализации поражения. Параметры были получены в первые трое суток от момента травмы. Уста­новлены тесные корреляционные связи между параметрами центральной гемодинамики и МК у погибших детей и отсутствие их у пациентов, которые выжили.

С целью прогнозирования исхода ТЧМТ нами был проведен дискриминантный анализ, благодаря которому на 95% уровне распознавания программой было построено уравнение регрессии:

Z= -13,4 + Дог.t х 0,18 - ПТИ х 0,24 + Тг х 0,05 - М х 1,4 + Б х 1,3

2 - прогноз;

Дог. t - догоспитальное время, время от момента травмы до начала оказания специализированной помощи;

ПТИ - протромбиновый индекс;

Тг - уровень тромбоцитов;

М - уровень мочевины;

Б - уровень стандартного бикарбоната.

Правило распознавания было следующее: если значение функции 2 положительно, то пациент выживет. Если функция 2 имеет отрицатель­ное значение, то у пациента может развиться терминальное состояние и летальный исход, либо возможно развитие транзиторного вегетативного состояния. Для оценки точности и эффективности формулы была сфор­мирована группа верификации. В ее состав вошли 38детей. В группу вы­живших вошло 23 пациента, умерших - 15. Точность прогноза летального исхода составила у выживших 100%, у умерших - 73,3% (у 11 наступил летальный исход, а 4 выжили). Составление математической формулы прогноза течения травматической болезни у детей с ТЧМТ показало, что прогнозирование исхода может лечь в основу успешной интенсивной те­рапии ТЧМТ у детей.

Опираясь на проведенные исследования, мы применили системный подход к диагностике и лечению ТЧМТ у детей, который базируется на следующих принципах:

-  тесное взаимодействие всех специалистов, оказывающих помощь де­тям с тяжелой черепно-мозговой травмой;

• -  организация доставки пациентов в специализированное отделение в первые сутки от момента травмы;
• -  обеспечение ранней респираторной поддержки с учетом возрастных особенностей, характера травмы и ее осложнений;
• -  рациональная инфузионная и антибактериальная терапия, а также полно­ценная нутритивная поддержка с применением раннего энтерального питания;
• -  методическая работа с врачами ЦРБ, динамический мониторинг, по­вышение уровня оказания помощи на этапе первичной госпитализации.

Данные, полученные при анализе показателей работыОАР ДГКБ №9, где получают специализированную помощь все дети Свердловской облас­ти, получившие ТЧМТ, позволяют утверждать, что системный подход к интенсивной терапии ТЧМТ у детей, основанный на прогнозировании развития осложнений и неблагоприятного исхода, позволяет существенно улучшить результаты лечения. Так, с 2003 года достоверно сократилось время до оперативного вмешательства (с 47,3 суток в 2002 году до 11,6 суток в 2007), длительность ИВЛ (с 16,5 суток в 2004 году до 10,7 в 2007), и время лечения в ОАР (с 18,3 суток в 2004 году до 9,3 в 2007).

Отмечено также сокращение респираторных и воспалительных ослож­нений в процессе проведения интенсивной терапии. С 2000 года в 3 раза меньше стало больных, переведенных из ОАР в транзиторном вегетатив­ном состоянии (29,2% в 2002 году против 9,5% в 2007).

Таким образом, доказано, что системный подход к интенсивной терапии ТЧМТ у детей, основанный на выявлении факторов, опре­деляющих тяжесть поражения головного мозга, позволяет повысить эффективность интенсивной терапии и улучшить результаты лечения и качество жизни детей с ТЧМТ.
Назад в раздел аспекты оказания ЭМП

Добавить комментарий