М.А. Кириченко, В.И. Белокриницкий. Муниципальное учреждение «Станция скорой медицинской помощи им. В.Ф.Капиноса», г. Екатеринбург.
{mainvote}
I. Проект Закона «О службе скорой медицинской помощи и статусе её сотрудников», опубликованного в журнале «Врач скорой медицинской помощи», 2009, №3. В первой главе, статья 1-я, приводится термин «Минимально необходимые лечебно-диагностические мероприятия» (стр. 4). Это выражение давно признано неудачным, так как даёт возможность недобросовестному медицинскому работнику сузить объём необходимых лечебно-диагностических мероприятий, ссылаясь на положение закона, тем более, что в проекте не оговаривается, что означает «минимально-необходимые», что является критерием? Гораздо правильнее использовать понятие «оптимальные, необходимые в соответствии с протоколом», тем более, что в определении протоколов (стр. 6), употребляется именно этот термин: «необходимые лечебно-диагностические мероприятия», что не вызывает возражения.
Далее, что касается понятий 1.«Скорая медицинская помощь» и 2.«Неотложная (отсроченная) медицинская помощь».
1. Скорая медицинская помощь - комплекс лечебно-диагностических и тактических мероприятий при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (ст. 39 ФЗ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»).
2. Неотложная (отсроченная) медицинская помощь - комплекс лечебно-диагностических и тактических мероприятий при состояниях, не требующих (выделено нами) срочного медицинского вмешательства. Авторы «Проекта», (которые пожелали остаться неизвестными), предлагают чётко определить понятия «Станция скорой медицинской помощи» и «Станция скорой и неотложной медицинской помощи» (стр. 4).
Удалось ли это авторам? В семантическом (смысловом) плане понятия «скорая» и «неотложная» - синонимы, так как неотложная помощь, это помощь, которую (как следует из названия) нельзя откладывать, её нужно оказывать неотложно, экстренно, скоро ! А теперь посмотрим, как авторы «Проекта» определяют понятие «неотложное состояние». На стр. 5 читаем: «Неотложное состояние – внезапно возникшее патологическое изменение функций организма человека, угрожающее его жизни, здоровью или окружающим его лицам» (выделено нами). Но ведь только что, на предыдущей, 4-й странице авторы отождествляли слово «неотложная» со словом «отсроченная». Так можно ли отсрочить оказание помощи при состоянии человека, угрожающем его жизни? Думается, путаница возникла из-за того, что у самих авторов нет ясности в этих определениях. Под термином «Неотложная помощь» они, очевидно, имели в виду службу продлённого приёма при поликлиниках, врачи которых должны оказывать помощь при повышении температуры, ухудшении течения гипертензивной болезни, других нежизнеопасных обострениях хронических заболеваний. За этой службой издавна укрепилось название «Неотложка», что не соответствует истине (В.А.Фиалко, Терминологический словарь, Екатеринбург, 2003, 2005, 2006, 2007). Она является структурой поликлиники и никакого отношения к скорой помощи не имеет. Единственная связь названной структуры со скорой помощью заключается в том, что чем лучше работает Пункт Продлённого Помощи на Дому (ППНД), тем меньше необоснованных (непрофильных) вызовов будет поступать на скорую помощь.
Так может быть не стоит (который раз)! «изобретать велосипед», «наступать на грабли», а следовать зарекомендовавшим себя классическим канонам: скорая помощь (как структурная единица) оказывала, оказывает и будет оказывать скорую, неотложную, экстренную помощь, ( имея в виду, что все эти слова - синонимы). А помощь, которую, действительно, можно отсрочить, будет оказывать служба продлённой помощи при поликлинике. Кстати, как и скорая помощь, она должна иметь свои «Правила вызова», так как всякая солидная организация должна работать в соответствии с утверждённым регламентом. И не будет путаницы в умах и каждый будет заниматься своим делом. А называть службу «Скорая и неотложная медицинская помощь» - это равносильно термину «Скорая и скорая медицинская помощь», так как уже упоминалось о том, что скорая и неотложная – синонимы. То, что принято называть «неотложной помощью», правильнее – «продлённая ( по времени, после окончания дневного приёма вызовов в поликлинике), помощь на дому» - эта служба должна работать при поликлинике. Почему эти две службы должны быть разделены? Во-первых. Вызовы к больным, не нуждающимся в оказании экстренной помощи, число которых из-за недостаточной работы поликлиник всё возрастает - создают дополнительную, неоправданную нагрузку на скорую помощь, что при недостаточном количестве бригад, в условиях ухудшающейся транспортной доступности - приводит к увеличению времени «доезда» или попросту - к опозданиям к тем больным, которые в экстренной помощи действительно нуждаются. Во-вторых. Такое «смешение жанров» таит ещё одну опасность. Попадая не раз и не два к больному, которому нужен не врач скорой помощи, а участковый врач или даже сестра, врач скорой помощи приходит к выводу, что спешка, связанный с ней риск – не оправданы. Он отвыкает от работы в экстремальных условиях, он перестаёт быть врачом скорой помощи, и это страшно, так как от этого когда-нибудь пострадает именно больной, нуждающийся в экстренной, скорой помощи ! (Вспомните старую притчу о пастушке, который прибегал в деревню с криками волки!).
В последнее время иногда приходится слышать, что «врачи скорой помощи не торопятся на вызов». Не есть ли это результат той самой психологической деформации ? Глава 1, статья 3. Идёт перечисление основных принципов деятельности скорой помощи, с пункта 1-го по пункт 5-й. Затем нумерация вновь начинается с цифры 1 до цифры 5, причём некоторые пункты (п. №4) повторяются без какого-либо различия. Пункт №2 из первых пяти признаков по сути аналогичен п. № 3 второй «пятёрки». Пункт 1 из первой группы аналогичен п. №5 второй «пятёрки». Создаётся впечатление, что поместили два варианта одного текста без проникновения в суть написанного.
Глава 2-я, статья 5-я. В пункте №4 в одном предложении неоправданно дважды повторяются слова «постоянно». Глава 5-я, статья 15, п. №3. В соответствии с этим пунктом на станции СМП может работать врач со стажем не менее трёх лет по специальности «Терапия», «Педиатрия» или «Реаниматология», окончивший интернатуру, либо ординатуру, и прошедший первичную подготовку по специальности. Из этого следует, что окончивший Медакадемию выпускник работать на скорой помощи не может (даже после прохождения интернатуры), как не имеющий этого трёхлетнего стажа. Станция скорой помощи г. Екатеринбурга имеет опыт пятидесятилетней давности: направление на станцию горздравотделом участковых врачей, врачей других специальностей - показало несостоятельность подобной практики, от которой пришлось отказаться. Один из главных врачей станции скорой помощи г. Перми как-то сказал: «Что такое опыт? Это мешок старых ошибок». А ведь в чём-то он прав! Авторам «Проекта» неплохо бы ознакомиться с историей и этого вопроса, наш опыт опубликован.
Похоже, что создавая «Проект», авторы планировали внести ясность в умы тех, кому он предназначен. Однако этого не случилось. Когда речь идёт об оценке работы скорой помощи, учитывается не только быстрота, но и качество. К сожалению, знакомство с данным разделом проекта такого впечатления не оставило ! Требуемого качества мы не увидели.
Далее. «Правила вызова скорой медицинской помощи». Или см. Видео о правильном вызове скорой
Сама по себе перспектива появления общероссийских правил заслуживает одобрения, так как позволит унифицировать порядок приёма вызовов, поможет ( хочется на это надеяться ) отсеять хотя бы часть непрофильных вызовов, будет способствовать воспитанию населения. Сейчас иногда на замечание врача скорой помощи о том, что здесь нужен был врач из поликлиники, а не скорая помощь, можно услышать в ответ: «А вы что, разве не врач»? Как известно, непрофильные вызовы – одна из существенных проблем скорой помощи в нашей стране. Так например, в Екатеринбурге в 2008 году они составили 28 %, весьма вероятно, что эта цифра не совсем полная.
Однако к «Проекту» есть ряд замечаний.
Пункт 2. При угрожающих жизни состояниях: Но все перечисленные выше состояния и есть состояния, угрожающие жизни. Поэтому, на наш взгляд, п.2 Следовало бы формулировать так:
п.2. К угрожающим жизни состояниям также относятся: ( далее по тексту). П.3. Без изменений. Затем. Рекомендации для населения: «Допускается вызов СМП через диспетчеров подстанции при многократных безуспешных попытках сообщить о вызове по телефону 03». Не желая дозваниваться по телефону, вызывающий может сообщить, что не может дозвониться, или получив отказ в приёме вызова ( необоснован вызов, повышение температуры и т. д.) обратится на подстанцию.
В этом же пункте: - При угрожающих жизни больному состояниях. Но все вызовы скорой помощи и обусловлены угрожающими для жизни состояниями. Поэтому данный пункт следовало бы убрать, как не содержащий полезной информации.
п.19. Реализация его при всей кажущейся заманчивости представляется проблематичной. ( Речь идёт об использовании любого вида транспорта для доставки больного. Очень мало вероятно, что владелец какой-нибудь роскошной иномарки предоставит её для перевозки окровавленного больного). В целом же, появление единых «Правил», утверждённых на высоком уровне, следует приветствовать, так как их принятие и доведение до сведения населения через различные СМИ, помимо того, о чём было сказано вначале, избавит местные органы здравоохранения от необходимости «пробивать» дорогу этому важному документу, причём не всегда успешно, как это имело место в Екатеринбурге, и повысит ответственность за необоснованный вызов, которая, как известно, в настоящее время практически отсутствует.
II. Комментарии к проекту приказа от 16.07.09. «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи». 2. Рекомендовать ФМБА России, руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской федерации в сфере здравоохранения, руководителям медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь, обеспечить введение формы отраслевой статистической отчётности и форм учётной документации, утверждённых настоящим приказом. Отсюда следует, что после утверждения этого документа (если он будет утверждён) - вся служба скорой помощи страны будет подчиняться этому приказу. Поэтому давайте проанализируем, какую документацию нам предстоит осваивать.
Приложение № 2. Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи. В журнале, в частности, есть графы: Подпись врача (фельдшера), оказавшего помощь. Подпись старшего дежурного врача смены. Возникает вопрос, как авторы этого документа, который будет утвержден и должен быть принят к исполнению, представляют себе врача, который после вызова должен расписаться в журнале. Где журнал должен храниться. Если в него записываются принятые вызовы, то значит в диспетчерской. Так что, после вызова, врач с отдалённой подстанции поедет через весь город, чтобы расписаться? Если журнал находится на подстанции, как и, главное, когда он будет попадать в центр? Это к вопросу об оперативности. Далее. Роспись старшего врача против каждого вызова. Этих вызовов, в среднем, например, на нашей станции, бывает до 1000 и более в сутки. И против каждого – старший врач должен расписаться?. А теперь главный вопрос. А зачем и кому нужен такой журнал?
С 1987 года муниципальное Учреждение «Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф.Капиноса», одной из первых в России (седьмой по счёту) стала использовать в работе систему "АСУ-скорая помощь, её автор - профессор В .М. Тавровский, а с 1993 года - первая в России перешла на работу в системе АДИС, разработчик – В. В. Зинин. Любая информация, касающаяся оказания помощи, данных о больном, о вызывающем может быть оперативно получена в кратчайший срок, в момент обращения к системе. И только в отдалённых населённых пунктах, куда ещё не дошла компьютеризация, ведутся журналы, как мера вынужденная, как проявление архаизма. В 2000 году Министерство Здравоохранения Свердловской Области издало приказ о ведении документации на станциях, отделениях скорой помощи Свердловской области, в котором наряду с ведением журнала предписано заполнять карту вызова. В качестве образца была утверждена «Инструкция по написанию карты вызова», составленная на Екатеринбургской станции. Но ведь в предлагаемом «Проекте» не оговорено, что журнал нужно вести только в маломощных станциях и отделениях, куда ещё не дошла компьютерная система. Значит, после выхода приказа в свет, все без исключения станции должны будут работать с пресловутыми журналами. Т.е. мы вынуждены будем вернуться ( по приказу МЗ СР ) на много лет назад! Кстати, Приказ МЗ СР № 179 от 2004 г.,п. 10. предписывает станциям скорой помощи переход на компьютерную технику с созданием базы данных больных, которым была оказана помощь, в этом приказе нет ни слова о журналах.
Интересно, знают ли об этом приказе авторы нового «Проекта»? На нашей станции есть много сотрудников, работающих не один десяток лет, они ничего не слышали о журналах. Так что, назад, в джунгли с Минздравом во главе? Хочется посоветовать авторам этого «новшества»: прежде, чем придумывать что-то «новое», почему бы не поинтересоваться своей историей, узнать, что было до Вас ? II Карта вызова Сразу бросается в глаза слово «наряд». Действительно, такое обозначение вызова существовало (и теперь ещё существует) на некоторых станциях. Но создавая новый Приказ нужно не превносить в него архаику, а задуматься о правильном использовании слов. Термин «наряд» относится к сфере обслуживания. «Наряд на ремонтные работы» и т. д. Но медицина, тем более оказание экстренной помощи, как известно, к сфере обслуживания не относится. Еще А.Ф. Билибин говорил: «Медицина - сфера служения, а не обслуживания», тем более, что в п. 5 правильно употреблено слово «вызов», но никак не наряд. Порочная тенденция отнесения медицины к сфере обслуживания прослеживается у авторов и дальше. Так, на стр. 4 в п. 35. читаем: «Больной обслужен». Обслужен может быть клиент в парикмахерской, посетитель в ресторане, в конце концов… в бане, и т. д. Скорая помощь, как видно из самого названия, не обслуживает, а оказывает экстренную помощь. Товарищам из министерства неплохо бы понимать разницу. В карте неоправданно мало места отведено для записи данных ЭКГ – всего одна строка, их должно быть минимум четыре. Нет в предложенном варианте места для записи показателей по прибытии в стационар - АД, частота пульса, число дыханий, как больной перенес транспортировку. Нет важной графы - роспись врача приёмного отделения в приёме больного. Вообще создается впечатление, что авторов «Проекта» в основном, заботило получение статистических данных, (что и следует из названия), но не в ущерб же главному - информации о больном, так как клинической части уделено гораздо меньше места. Ну и издали бы отдельный приказ об отчётности, а карту вызова, сопроводительный лист, вести или не вести журнал вызовов доверили бы людям более компетентным. Дальше, п. 32. Результат оказания помощи – «улучшение». Такая запись у нас давно признана неправильной, так как неясно, в чем это улучшение проявилось. Эффект должен быть оценён с учетом предъявленных жалоб. Об этом сказано в уже упоминавшихся «Методических рекомендациях по написанию карты вызова», утверждённых Минздравом Свердловской области ещё в 2000 году. Интересно, как авторы представляют реализацию в карте вызова графы «Роспись старшего врача смены», когда в составе крупных станций несколько подстанций, например, в Екатеринбурге – их 11, а старший врач находится на центральной подстанции, в центральной диспетчерской ?
В инструкции по заполнению карты вызова (приложение 8), на странице 2 допущена ошибка в определении повторного вызова. Повторным считается вызов, поступивший не в течение суток, а в течение последних 24 часов. (Такое разъяснение было в одном из старых министерских приказов в середине прошлого века). Это существенная разница, так как если вызов поступил в 23 часа, а следующий – в 01час, это уже следующие сутки, и такой вызов, следуя логике авторов проекта, не будет расценен как повторный, с вытекающими последствиями. Поэтому, давая определение повторного вызова, нужно было писать не «в течение суток», а в течение 24 часов от предыдущего вызова. Здесь нужно видеть разницу. Это знает любой фельдшер, работающий на скорой помощи.
Стр. 3, пояснения к п.п. 21 и 22. То, что жалобы и анамнез выясняются со слов больного – это знает каждый, кто изучал медицину, и эти «важные» сведения можно было не сообщать. А вот когда больной (пострадавший) сам не может рассказать, контакт с ним затруднён или невозможен, анамнез нужно собрать у родственников, окружающих. А вот об этом авторы «умолчали».
Стр. 4. п.5. Приводим дословно: «Заполненные за смену карты просматриваются и подписываются старшим врачом смены и заведующим подстанцией скорой медицинской помощи, после чего бригада сдаёт их фельдшеру по приёму вызовов и расписывается в Журнале записи вызовов скорой медицинской помощи (форма № 109 у, предусмотренная приложением № 2 к приказу Минздравсоцразвития России от_____ №____).»
О какой станции идёт речь? Сколько вызовов сделала станция за смену, чтобы в конце смены старший врач был в состоянии просмотреть их и подписать?
Когда знакомишься с этим Проектом, так и кажется, что сочиняя его, авторы представляли себе глухую заснеженную сибирскую деревушку, где находится маленькая станция скорой помощи, точнее отделение, которое в сутки делает не более 15- 20 вызовов, и ездит единственная бригада, конечно же на лошадке или на «развалюхе» УАЗике, по возвращении с очередного вызова медики греются у печки, старший этой бригады уже расписался в журнале по приёму вызовов, а старший врач – просмотрел карту вызова и расписался в ней и в журнале.
Но ведь в России есть и другие, крупные станции скорой помощи, которые имеют много подстанций, не говоря о таких мегаполисах, как Москва и Санкт-Петербург. В нашем Екатеринбурге, как уже указывалось, 11 подстанций, суточное число вызовов иногда достигает 1500 и более. Как создатели этого сырого, непродуманного проекта приказа мыслят себе его выполнение ? Или он составлен только для того, чтобы создать видимость творчества? Так это мы уже проходили!
В фильме Э. Рязанова «Служебный роман» есть такие слова о руководителе : «Людмила Прокопьевна знает дело, которым руководит. Такое тоже бывает»! Так вот это не тот случай. В прошлые годы в журнале «Врач скорой медицинской помощи» коллеги из разных городов России показывали свои варианты карт вызовов. Что мешало авторам «Проекта» изучить опыт, взять лучшее ?
Общее впечатление от прочитанного - проект составляли люди мало знакомые с работой скорой помощи, да кстати, и с русским языком тоже: нужно писать заведующий подстанцией, а не заведующий подстанции( карта вызова скорой помощи, стр. 4 , последняя строка, а слово менингеальный пишется через «е» после буквы «г», а не через «и», так как артерия называется meningea.
Помните, у И.А.Крылова: «Беда, коль пироги начнёт печи сапожник…». Вот теперь пусть работники скорой помощи РФ ответят, нужен ли им такой приказ, такие приказы, будут ли они способствовать совершенствованию работы?
