У организаторов здравоохранения, сформулированная новая доктрина скорой помощи, как уже было отмечено, направленная на отход от “максимального” объема экстренной помощи и переход на доврачебную медицинскую помощь - вызывает тревогу. К такой “перестройке” не готова не только догоспитальная служба, но и еще более - госпитальная база, результаты работы которой с больными зависят напрямую от качества работы СМП, как раз в наиболее сложных и опасных для здоровья больных областях ургентной патологии.
Ввиду указанных обстоятельств и вышеприведенных данных, значение лечебно-диагностической и консультативной деятельности врачебных бригад (с учетом дальнейшего совершенствования их работы) в разумном сочетании с фельдшерскими выездными бригадами (для высвобождения ВВБ от несвойственных функций по перевозке и вызовов к некоторым категориям больных, не нуждающихся во врачебной помощи) - не только не уменьшается, но и возрастает в новых условиях.
Данное положение подтверждает и наш аналитический прогноз, касающийся выгод и потерь, ожидаемых при реформировании службы СМП в условиях действия новой доктрины (отход от принципа “максимального” объема экстренной помощи на ДГЭ). Результаты и последствия ожидаемой перестройки ориентировочно представлены в таблице 7 отдельно по догоспитальному и госпитальному этапам, по 3 критериям: экономическим, моральным и медицинским. Анализ проводился по 19 показателям работы СМП (уменьшение стоимости 1 вызова, увеличение обращаемости, ухудшение качества диагностики, сокращение полноценного объема помощи на ДГЭ, неоправданное увеличение госпитализации, освобождение ВВБ от несвойственных перевозок и напрасных выездов на некоторые уличные случаи, деонтологические и юридические последствия). Деятельность госпитального этапа оценивалась по 11 параметрам, включающих: увеличение объема работ приемных покоев (ПП), увеличение запущенных форм заболеваний в результате отсроченного лечения, дезорганизацию профильности ургентной госпитализации в стационары, увеличение койко-дней, дней нетрудоспособности, дополнительные затраты на содержание мед. штата ПП, медоборудование. Судя по всему, ожидается преобладание “потерь”. На догоспитальном этапе - по 16 показателям (из 19), на госпитальном - в 10 из 11. Выгоды могут иметь место при “смешанной” модели работы - в виде частичного высвобождения ресурсов ВВБ за счет несвойственных (не врачебных) перевозок и напрасных выездов на некоторые уличные случаи, где фельдшера по алгоритму посыла смогут заменить врачей. Особенно заметные потери (напрасная трата ресурсов - НТР) по большинству критериев (экономическим, моральным, медицинским) могут произойти на ДГЭ из-за ухудшения качественных показателей (диагностика, сокращение полноценного объема помощи, ухудшение эффективности экстренной помощи и госпитализации).
На госпитальном этапе в виде последствий следует ожидать - увеличение объемов работы медперсонала приемных покоев больниц, увеличение поступления больных с запущенными формами и осложнениями заболеваний, дезорганизацию ургентной госпитализации в специализированные стационары (не по показаниям). То же и в отношении других качественных и количественных показателей работы стационаров. При оценке потерь и выгод реорганизации этапов здравоохранения основное внимание уделяется экономическим и лечебно-диагностическим вопросам и упускается из виду важный вопрос - о деонтологических и юридических последствиях упущений при перестройке работы медучреждений. В условиях расширения прав пациентов на их участие в лечебно-диагностическом процессе (закрепленных в законодательстве РФ: Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утв. ВС РФ от 22.07.1993 г. № 5487-1 и приказе МЗ СССР N 222 от 20.09.1993 г.) возможно увеличение претензий к врачам, вплоть до оформления судебных исков. В то время, как врачи СМП не объединены до сих пор в соответствующую ассоциацию для защиты от необоснованных и (или) чрезмерных юридических и штрафных санкций.
Выгоды и потери, ожидаемые от реформы службы СМП
(сокращение ВВБ, превалирование ФВБ, отход от максимального объема помощи ДГЭ)
Догоспитальный этап |
Госпитальный этап |
||||||||||||||||
Показатели |
Выгоды |
Потери |
Показатели |
Выгоды |
Потери |
||||||||||||
N |
|
Ди-на-ми-ка |
Эко-ном. |
Мо-рал. |
Ме-диц. |
Эко-ном. |
Мо-рал. |
Ме-диц. |
N |
|
Ди-на-ми-ка |
Эконом. |
Морал. |
Ме-диц. |
Эконом. |
Морал. |
Медиц. |
1 |
Уменьшение стоимости 1 вызова ВБ |
+ |
+- |
- |
- |
- |
+ |
+ |
1 |
Объем работы ПП(сорт. и обследов.) |
+ |
- |
- |
- |
НТР+ |
+ |
+ |
2 |
Сокращение опозданий |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
2 |
Увеличение штата пр.покоя |
+ |
- |
- |
+ |
НТР+ |
- |
- |
3 |
Ухудшение качества ранней диагностики заболеваний (особ.на дому) |
- |
- |
- |
- |
+ |
+ |
+ |
3 |
Увеличение запущ.форм заболев.и отсроченн. лечения осложнений |
+ |
- |
- |
- |
НТР+ |
+ |
+ |
4 |
Сокращение максимального (полноценного объема помощи) |
+ |
+- |
+- |
- |
+- |
+ |
+ |
4 |
Дезорганизация профиль-ности ургент-ной госпитал. в спеццентры |
+ |
- |
- |
- |
НТР+ |
+ |
+ |
5 |
Госпитализация: а)увелич.объема напрасн.госпит. б)отсроченная госпитализация |
+
+ |
-
- |
-
- |
-
- |
НТР+
+ |
+
+ |
+
+ |
5 |
Увеличение койко-дня |
+- |
- |
- |
- |
НТР+- |
- |
+- |
6 |
Увелич.отказов в госпитализации |
+ |
- |
- |
- |
+ |
+ |
+ |
6 |
Дней нетру-доспобности |
+ |
- |
- |
- |
НТР+ |
+ |
+ |
7 |
Ухудшение эффектив.терапии |
+ |
- |
- |
- |
+ |
+ |
+ |
7 |
Инвалидиза-ция |
+ |
- |
- |
- |
НТР+ |
+ |
+ |
8 |
Отсроченнное ле-чение |
+ |
- |
- |
- |
НТР+ |
+ |
+ |
8 |
+- |
- |
- |
- |
+ |
+ |
+ |
|
9 |
Увеличение догоспитальной летальности |
+ |
- |
- |
- |
+ |
+ |
+ |
9 |
Ущерб для организации и професс. взаимодейст-вия ССМП и ЛПУ |
+ |
- |
- |
- |
+- |
+ |
+ |
10 |
Объем перевозок |
+ |
- |
- |
- |
НТР+ |
+- |
+ |
10 |
Дополнит. затраты на оснащение ПП медаппа-ратурой и др. оборуд. |
+ |
- |
+ |
+ |
НТР+ |
- |
- |
11 |
Дефекты ЛДП |
+ |
- |
- |
- |
+ |
+ |
+ |
11 |
Деонтолог. и юридич. последствия |
+ |
- |
- |
- |
+- |
+ |
+ |
12 |
Повтор.вызова |
+ |
- |
- |
- |
НТР+ |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13 |
Поисковые вызова |
+ |
- |
- |
- |
НТР+ |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14 |
Освоб.ВВБ от несвойственных перевозок |
+ |
+ |
+ |
+ |
- |
- |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15 |
Освоб.ВВБ от напрасных вызов. на некоторые уличные случаи |
+ |
+ |
+ |
+ |
- |
- |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16 |
Снижение качест. научн-практ.работ |
+ |
- |
- |
- |
- |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17 |
Ущерб для базы СМП как учебно-метод.центра |
+ |
- |
- |
- |
+- |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18 |
Деонтолог.и юридич.последств |
+ |
- |
- |
- |
+- |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19 |
Увеличение обра-щаемости на СМП |
+- |
- |
- |
- |
+- |
- |
+- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Условные обозначения: В графе “динамика”: (+) произойдет, (-) не произойдет, (+-) неясно.
В других графах: (+) положительный результат, (-) отрицательный результат, (+-) неопределенный.