Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...


Показания

Показания к ИВЛ у больного бронхиальной астмой возникают в случаях, когда он не в состоянии самостоятельно обеспечить адекватный газообмен. Для клиницис­та основная трудность заключается в том, чтобы решить, когда рутинные методы лечения астмы оказываются безуспешными и требуется перевод больного на ИВЛ. Поскольку большинство больных с бронхиальной астмой молоды и в остальных отношениях здоровы, они могут долгое время дышать самостоятельно, несмотря на значительно повышенную работу дыхания. Однако при развитии острой дыха­тельной недостаточности возникают показания к ИВЛ. Правда, эти больные оказываются способными поддерживать нормальный уровень элимина­ции двуокиси углерода (РаС02 < 40 мм рт. ст.) почти до полного истощения дыха­тельных усилий. Но с момента, когда в организме начинает накапливаться С2, быстро развиваются гиперкарбия и ацидоз.

Показания к ИВЛ у больных бронхиальной астмой

Острая дыхательная недостаточность

Угроза развития острой дыхательной недостаточности Тяжелая гипоксемия ситуации больной уже утомлен и задержка с началом И В Л приводит к еще больше гиповентиляции. Хотя некоторые специалисты являются сторонниками неинвазивной ИВЛ при остром приступе бронхиальной астмы, широкомасштабных ис­следований, которые убедительно подтвердили бы правильность такого подхода не проводилось.

Параметры вентиляции

Основная проблема, возникающая при ИВЛ больных с бронхиальной астмой,— это феномен ауто-ПДКВ. При проведении ИВЛ следует стремиться свести данное яв­ление к минимуму (табл. 20-2, рис. 20-2), На ранних стадиях лечения достижение такой цели может потребовать пермиссивной гиперкапнии. При этом надо прово­дить интенсивную бронхорасширяющую терапию. Ингаляции бронхолитиков и внутривенное введение стероидов являются важнейшим компонентами лечения этих больных.

Хотя может применяться 11В Л как управляемая по давлению, так и управляемая по объему, у некоторых больных в качестве стартового метода предпочтительнее

выбирать ИВЛ. управляемую по объему. В крайне тяжелых случаях может потребо­ваться очень высокое давление вдувания, правда» при этом следует избегать чрез­мерного повышения пикового альвеолярного давления. Хотя иногда возникает не­обходимость в повышении пикового давления в дыхательных путях до 60-70 см вод. ст., давление плато следует поддерживать на уровне ниже 30 см вод. ст. Разница между пиковым давлением и давлением плато позволяет судить о сопро­тивлении дыхательных путей. По мере уменьшения тяжести состояния больного можно переводить на ИВЛ, управляемую по давлению. Данный метод рекомендуют из-за того, что время вдоха не ограничивается активацией верхнего предела давле-

ния, как это нередко случается при ИВЛ, управляемой по объему. При ИВЛ, управляемой по давлению, изменение доставленного в легкие дыхательного объе­ма при фиксированном давлении является хорошим показателем динамики со­противления дыхательных путей и объема воздушной ловушки. По мере снижения тяжести астматического приступа дыхательный объем при ИВЛ, управляемой по давлению, возрастает. Практически всегда приходится вводить седативные препа­раты для предупреждения десинхронизации больного и респиратора. Некоторым больным также приходится вводить миорелаксанты, хотя их применения следует, по возможности, избегать. После окончания применения миорелаксантов у некото­рых больных развивается длительный нервно-мышечный блок, особенно у тех, кто получал большие дозы кортикостероидов. Полная респираторная поддержка может быть успешно осуществлена только при адекватной седации больного.

Для того чтобы свести к минимуму величину ауто-ПДКВ, надо применять не­большие дыхательные объемы (4-8 мл/кг). Окончательно величину дыхательного объема устанавливают в зависимости от пикового альвеолярного давления. Объем следует снижать, чтобы добиться давления плато ниже 30 см вод. ст. Частоту следу­ет устанавливать в зависимости от объема воздушной ловушки и величины ауто-ПДКВ. Теоретически, чем ниже частота вентиляции, тем меньше объем воздушной ловушки. Правда, у некоторых больных бронхиальной астмой удается увеличивать частоту дыхания до 15-20 в 1 мин без заметного возрастания ауто-ПДКВ. Реакции больных сугубо индивидуальны и могут значительно различаться. Некоторым до­статочно частоты 8 в 1 мин, другим необходимо устанавливать частоту 20 в 1 мин.

Малый дыхательный объем в сочетании с низкой частотой вентиляции приводит к задержке С2 в организме. Общим правилом является поддержание рН крови на уровне не ниже 7,20. Однако у молодых, здоровых в прочих отношениях индивидов, страдающих бронхиальной астмой, приемлемым часто оказывается уровень рН 7,10. Риск баротравмы и гипотензии обычно имеет большее значение, чем риск ацидоза, возникающего вследствие малого дыхательного и минутного объемов вен­тиляции.

Время вдоха должно быть укорочено, так как ауто-ПДКВ снижается при умень­шении минутной Вентиляции и удлинении экспираторного времени. При увеличе­нии инспираторного времени дыхательный объем распределяется в легких равно­мернее. Рекомендуется устанавливать время вдоха равным 1-1,5 с и оценивать ве­личину ауто-ПДКВ. У многих больных при невысокой частоте вентиляции увеличение инспираторного времени с 1 до 1,5 с не оказывает значительного влия­ния на величину ауто-ПДКВ. Время вдоха свыше 1,5 с надо применять с осторожно­стью. При ИВЛ, управляемой по объему, следует выбирать нисходящую форму кри­вой потока, чтобы улучшить распределение дыхательного объема во время вдоха. Если же выбирается прямоугольная форма кривой, то инспираторное время должно быть значительно укорочено. Величину пикового потока настраивают таким образом, чтобы обеспечить требуемое инспираторное время; часто оказываются не­обходимы потоки выше 60 л/мин.

При настройке стартовых параметров Fi02 устанавливают на уровне 1,0, а затем снижают, если показатели пульсоксиметрии и газового состава крови свидетельству­ют об адекватной оксигенации. Мнения относительно целесообразности примене­ния ПДКВ при бронхиальной астме противоречивы. Ауто-ПДКВ увеличивает гра­диент давления, необходимый для триггерного запуска аппаратного вдоха. ПДКВ повышает давление в контуре респиратора и снижает разницу давлений, действуя в качестве противовеса для ауто-ПДКВ. В случаях, когда ауто-ПДКВ развивается вследствие ограничения потока, внешнее ПДКВ не приводит к повышению суммар­ного ПДКВ. Но выгодно ли для больного дополнительное ПДКВ, если проводится принудительная вентиляция? Оно способно улучшить распределение дыхательно­го объема, так как участки легких, не участвующие в дыхании из-за ауто-ПДКВ, мо­гут быть рекрутированы и стабилизированы с помощью ПДКВ. Если при ИВЛ ис­пользуют ПДКВ, то его величина не должна превышать уровень, при котором начи1 нает возрастать общее ПДКВ. Применение ПДКВ на фоне ИВЛ при бронхиальной

  • Выявление баротравмы
  • Пиковое альвеолярное давление и среднее давление в дыхательных путях
  • Ауто-ПДКВ
  • Пульсоксиметрия и газовый состав артериальной крови
  • Частота сердечных сокращений и артериальное давление при астме требует тщательного мониторина газообмена, пикового альвеолярного давле­ния, ауто-ПДКВ и гемодинамических показателей.

 

 

 

Мониторинг

ИВЛ на фоне бронхиальной астмы с чрезмерно высокими уровнями ауто-ПДКВ и пикового альвеолярного давления нередко осложняется баротравмой. Необходи­мо регулярно проводить врачебный осмотр и выполнять рентгенографию грудной клетки (табл. 20-3). При каждой регистрации состояния системы больной-респира­тор необходимо фиксировать значения пикового альвеолярного давления, дыхатель­ного объема и ауто-ПДКВ, чтобы прослеживать тенденции в изменениях состояния. Полезна также пульсоксиметрия, так как состояние больного астмой склонно к рез­ким и значительным колебаниям. Периодически необходимо контролировать газо­вый состав крови.

Восстановление самостоятельного дыхания

После выведения больного из острой фазы астматического приступа необходимо подумать о способе прекращения ИВЛ. По мере улучшения состояния больного (после возвращения к исходному уровню сопротивления дыхательных путей, устра­нения ауто-ПДКВ, нормализации давления в дыхательных путях и объема вентиля­ции) необходимо уменьшать седацию для того, чтобы у больного восстановилось самостоятельное дыхание. Пришедший в сознание, правильно ориентирующийся I в обстановке и готовый к сотрудничеству больной должен быть экстубирован. Учи-I тывая, что единственным показанием к ИВЛ служило тяжелое обострение бронхи­альной астмы, после улучшения состояния не остается причин продолжать венти­ляционную поддержку.

Гелиокс

Гелиокс представляет собой смесь гелия (60-80 %) и кислорода (20-40 %). Приме­нение гелиокса при тяжелом приступе бронхиальной астмы позволяет улучшить 

газообмен и снизить работу дыхания. Гел иокс можно применять как при спонтан­ном дыхании, так и при ИВЛ. Благодаря низкой плотности гелия снижается давле­ние, необходимое для преодоления потоком газа суженных дыхательных путей. В идеале газовая смесь должна содержать 89 % гелия, но клинического улучшения можно добиться даже при 40 %-м содержании гелия в смеси. На рис. 20-3 изображен прибор для доставки гелиокса в дыхательные пути больного при спонтанном дыха­нии. Можно подумать о применении гелиокса у больных с бронхиальной астмой, которые не отвечает улучшением на проведение стандартной аэрозольной терапии бронхолитическими препаратами. Возможно использование гелиокса при ИВЛ у больных с астмой. В некоторых моделях респираторов предусмотрена возможность работы с гелиоксом. Вызывает некоторые сомнения вероятность отрицательного воз­действия гелиокса на работу респиратора. Шкалы и дисплеи респираторов откалиб-рованы для кислородно-азотных, а не кислородно-гелиевых смесей, поэтому при ис­пользовании последних на дисплей могут выводиться неверные показатели объе­мов. При этом, однако, сохраняется точность отображения показателей давления. Прежде чем применить гелиокс в клинических условиях в контуре респиратора, необходимо проверить соответствие показателей, чтобы обеспечить безопасность больного.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

  • При самых тяжелых приступах бронхиальной астмы свистящие хрипы могут от­сутствовать, но происходит учащение сердечного ритма, повышается артериаль­ное давление и появляется парадоксальный пульс.
  • Основной проблемой, возникающей при тяжелом астматическом приступе, яв­ляется возрастание ауто-ПДКВ.
  • ИВЛ показана при острой или упорной, не поддающейся терапии, дыхательной недостаточности; надо подумать об ИВЛ и в том случае, если РаСогво время при­ступа превышает 40 мм рт. ст.
  • У большинства больных можно проводить ИВЛ, управляемую как по объему, так и по давлению.
  • Частота дыхания должна быть установлена в пределах 8-20 в 1 мин, а дыхатель­ный объем подбирают так, чтобы пиковое альвеолярное давление оказалось ниже 30 см вод. ст. (4-8 мл/кг).
  • До уменьшения тяжести астматического приступа на фоне проведения ИВЛ прак­тически неизбежна пермиссивная гиперкапния.
  • Многие больные удовлетворительно переносят снижение рН до 7,10.
  • Инспираторное время устанавливают в пределах от 1 до 1,5 с для улучшения рас­пределения дыхательного объема и снижения вероятности нарастания ауто-ПДКВ.
  • Fi02 регулируют таким образом, чтобы поддерживать Рао2 выше 60 мм рт. ст.
  • При спонтанном дыхании можно использовать ПДКВ для того, чтобы уменьшить негативные последствия ауто-ПДКВ.
  • Применение ПДКВ при ИВЛ вызывает споры; если его применяют, то необходи­мо тщательно следить за газообменом, пиковым альвеолярным давлением, уров­нем ауто-ПДКВ и гемодинамическими показателями.
  • Следует оценить целесообразность использования гелиокса как до интубации трахеи, так и во время вентиляционной поддержки.
  • Во время проведения ИВЛ необходим мониторинг ауто-ПДКВ, пикового альве­олярного давления, среднего давления в дыхательных путях, дыхательного объе­ма и признаков баротравмы.
  • Вентиляционную поддержку можно прекратить, когда когда объемы и парамет­ры давления возвращаются к исходному уровню.

Устройство для дыхания гелиоксом

Устройство для самостоятельного дыхания гелиоксом. Небулайзер может рабо­тать от кислорода или от гелиокса, в зависи­мости от требуемой fI02. Поток газа через маску, допускающую частичную рециркуля­цию, должен быть достаточно мощным для того, чтобы минимизировать поступление в систему атмосферного воздуха

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ингаляционные поражения усугубляют тяжесть состояния больного и повышают летальность. Их можно разделить на термические, паренхиматозные и системные токсические. Клинические предикторы прогноза при ингаляционном поражении ды­хательных путей перечислены в табл.

Термические поражения

В связи с низкой теплоемкостью сухого воздуха термические поражения нижних ды­хательных путей встречаются редко. Однако вдыхание горячего пара и образующих­ся при взрыве газов может вызвать повреждение и нижних отделов дыхательного тракта. Тем не менее гермйческиё поражения, как правило, ограничены верхними ды­хательными путями, эффективно охлаждающими горячий газ перед тем как он дос­тигает нижних отделов. Ожоги верхних дыхательных путей проявляются ларинго-спазмом, отеком гортани и голосовых связок и пои мшенной продукцией слизи. Диа­гноз термического поражения ставят при осмотре верхних дыхательных путей, нередко с применением бронхоскопа.

Осложнения термических ингаляционных поражений верхних дыхательных пу­тей обычно проявляются в течение 21 18 ч, В эти*случаях всегда существует риск полной обструкции дыхательных путей, поэтому при появлении первых симптомов необходима интубаций трахей. Многим из Э1 i fx больных показано также проведение ИВЛ вследствие сопутствующих тяжелых поражений.' Однако некоторые больные Не нуждаются в ИВЛ и способны дышать самостоятельно, если пнтубашюнная трубка замещает собой пораженный обструкцией участок дыхательных путей. Если не при­соединяется дыхательная недостаточность, то этих больных через Несколько дней можно экстубировать при условии значительного или полного регрессирования отека верхних дыхательных путей. Перед экстубацией необходимо выполнить бронхоско­пическое исследование, чтобы оценить вероятность обструкции дыхательных путей после удаления интубационной трубки. При термических поражениях дыхательных путей главной задачей является поддержание их проходимости; следует следить за чистотой просвета эндотрахеальной трубки. Фиксация трубки может быть затруд­нена у больных с ожогами лица, в этих случаях приходится проявлять определен­ную изобретательность, чтобы не допустить случайной экстубации.

 Клинические предикторы прогноза при ингаляционном поражении дыхательных путей

  • -   Обстоятельства получения ожога: закрытое помещение или замкнутое пространство, бессознательное состояние пострадавшего, вдыхание ядовитых газов
  • -   Ожоги лица и шеи
  • -   Присутствие сажи в мокроте
  • -   Респираторные симптомы: охриплость голоса, боль в горле, кашель, одышка, боль в груди, кровохарканье

Объективные признаки: воспаление и ожог глотки, стридор, тахипноэ, цианоз, пато­логические дыхательные шумы (сухие и влажные хрипы, стридор).

 Токсичность окиси углерода определяется ее чрезвычайно высоким сродством к гемоглобину в соединении с которым она образует карбоксигемогло* бин. Карбоксигемоглобин — стойкое вещество, не способное переносить кислород — подавляет высвобождение кислорода из оксигемоглобина (сдвиг влево кривой дис­социации оксигемоглобина). Клинически отравление окисью углерода проявляет­ся гипоксией (табл. 21-3). Диагностика основана на субъективных и объективных симптомах, а также на определении уровня карбоксигемоглобина в крови. Необхо­димо измерять насыщение гемоглобина кислородом и концентрацию карбокси­гемоглобина. Для газового состава артериальной крови характерны нормальное или повышенное напряжение кислорода, признаки гипервентиляции и ацидоза. Смерть, как правило, наступает вскоре пледе вдыхания окиси углерода. У больных, пережив­ших отравление угарным газом, симптоматика может сохраняться на протяжении долгого времени, а улучшения состояния могут чередоваться с ухудшениями.

Лечение при отравлении окисью углерода заключается в дыхании кислородом. Вре­мя ее полувыведения из организма при дыхании атмосферным воздухом составляет 4-5 ч. при дыхании 100 %-м кислородом — 45-60 мин, а в условиях гипербарической оксигенации (3 атм) — 20-30 мин. Таким образом, обязательным условием лечения отравления угарным газом является дыхание стопроцентным кислородом. Если име­ется возможность применения гипербарической оксигенации, ею следует воспользо­ваться, хотя мнения о целесообразности этой процедуры противоречивы. Гипер-баричесая оксигенация может быть показана больным, у которых на фоне низкого со­держания карбоксигемоглобина в крови длительно сохраняется неврологическая симптоматика. При угнетении сознания и выраженной неврологической симптомати­ке возникает необходимость в регулярнаой санации дыхательных путей и ИВЛ.

 

 

ЦЕЛИ

  1. Описать изменения дыхания при ожогах тела и дыхательных путей. Обсудить вопросы, связанные с повреждением дыхательных путей вследствие ин­галяционного поражения.
  2. Рассмотреть лечение отравления окисью углерода.
  3. Обсудить показания к ИВЛ, стартовые параметры вентиляции, мониторинг и методы восстановления дыхания у больных с ожогами кожи и ингаляционными поражениями дыхательных путей.

ВВЕДЕНИЕ

Респираторные осложнения у больных с ожогами встречаются достаточно часто дыхательная недостаточность нередко становится причиной смерти. Легочны осложнения могут развиться на разных этапах течения и терапии ожоговой болезни (табл.) и часто бывают обусловлены ингаляционными поражениями, но могут иметь место и у больных с ожогами тела без сопутствующего ожога дыхательных путей. Показанием к ИВЛ у больного с ожогами обычно является дыхательная не­достаточность.

ОБЗОР

У больных с обширными ожогами кожи нередко развиваются дыхательные ослож­нения. У таких больных часто имеются также ожоги дыхательных путей и другие ингаляционные поражения, значительно отягчающие прогноз. Однако дыхательная недостаточность и показания к применению ИВЛ могут возникнуть и при отсут­ствии ингаляционных поражений. Известно, что ожоги тела часто сочетаются с вды­ханием дыма (рис.). Лечение и устранение боли — важные аспекты терапии ожогов, но это может привести к угнетению дыхания. У больных с ожогами кожи прове­дение адекватной инфузионной терапии сопряжено с большими сложностями, так как у них обычно имеется перегрузка жидкостью и снижена растяжимость легких.

Часто присоединяется сепсис, на фоне которого развивается дыхательная недоста­точность, обусловленная ОРДС. Для ожоговых больных характерен гиперметабо­лизм, при котором повышается нагрузка на дыхательную систему, что может приве­сти к дыхательной недостаточности вследствие утомления дыхательных мышц.

Дыхательная дисфункция - основное следствие вдыхания дыма и ожогов кожи

Дыхательная дисфункция -основное следствие вдыхания дыма и ожогов кожи

При глубоком ожоге всей поверхности груди может возникнуть тяжелая рестрик­ция, обычно приводящая к дыхательной недостаточности и, кроме того, затрудняю­щая проведение ИВЛ. В такой ситуации может потребоваться приложение высокого давления, что, как правило, не сопряжено с возрастанием риска перерастяжения лег­ких, так как рост транспульмонального давления ограничивается малой растяжи­мостью грудной стенки (рис.). Массивное рубцевание и образование струпа также ограничивают подвижность грудной стенки, что может значительно затруд­нить восстановление самостоятельного дыхания. Однако раннее иссечение обожжен­ных тканей, которое широко практикуется в настоящее время, снижает в поел еду ю-щем необходимость в рассечении рубцов с целью увеличения подвижности и растя­жимости грудной стенки.

Влияние ригидности грудной стенки на транспульмональное давление

Влияние ригидности грудной стенки ш транспульмональное давление. Если грудная стенкг становится ригидной, нарастает внутриплевральное давление. Транспульмональное давление (разница между давлением внутри и вне альвеол) будет низким даже при нарастании давления в плевральной полос­ти. Таким образом, при ригидности грудной стенки снижается риск перерастяжения и травмы  на фоне ИВЛ. Более того, в этой ситуации давление плато менее адекватно отражает степень растяжение альвеол.

 

 

Показания

Хотя многие из этих больных нуждаются в ИВЛ, в некоторых случаях первоочеред­ными задачами оказываются санация дыхательных путей и ингаляция 100 %-м ки­слорода. Например, для больных с отравлением окисью углерода и сохраненным рубцов самостоятельным дыханием кислородотерапия бывает важнее, чем ИВЛ. Более того, у таких больных проведение ИВЛ без подачи чистого кислорода может закончиться летальным исходом. Точно так же больные с обструкцией верхних дыхательных пу­тей вследствие ингаляции дыма или ожога могут нуждаться в интубации трахеи, но не в вентиляционной поддержке.

Параметры вентиляции

В начале лечения часто требуется полная вентиляционная поддержка, ко­торую обеспечивают методом CMV (А/С). У ожоговых больных поддержка вдохов давлением не должна быть стартовым методом. Многим больным при проведении ИВЛ требуется седация и миорелаксация, и это особенно верно в отношении па­циентов со сниженной растяжимостью грудной стенки. В некоторых ожоговых цен­трах применяют высокочастотную ИВЛ, но пока нет достаточных данных о том, что этот способ обладает преимуществами по сравнению с общепринятыми методами.

Оксигенация зависит от Fi02, среднего давления в дыхательных путях и от выра-енности дисфункции легких. При отравлении окисью углерода больной должен ды­шать 100 %-м кислородом до тех пор, пока уровень карбоксигемоглобина не снизится до 10 %. Если отравления угарным газом нет, то FiQ2 титруют по целевому уровню оксигенации, опираясь на показатели пульсоксиметрии и газового состава артериаль­ной крови. Обычно достаточным является уровень ПДКВ 5 см вод. ст. ОРД С у ожо­говых больных лечат по тем же правилам, что и ОРД С любой другой этиологии.

Можно применять ИВЛ — как управляемую по давлению, так и управляемую по объему. Давление плато не должно превышать 30 см вод. ст. Однако у больных с ограниченной растяжимостью грудной стенки можно использовать более высокое давление плато. Если функция легких относительно сохранна, то дыхательный объем может быть равен 8—12 мл/кг. При ОРД С следует использовать дыхательный объем 4-8 мл/кг при давлении плато ниже 30 см вод. ст., если нет ригидности грудной 1ШИ ки. Стартовая частота дыхания должна быть 15-20 циклов в 1 мин; ее можно увели­чить, если требуется снизить PaGo2* Если вследствие увеличенного сопротивления дыхательных путей нарастает ауто-ПДКВ, то следует уменьшить частоту вентиля­ции. У многих больных с ожогами развивается гиперметаболическое состояние, по­этому для адекватной элиминации С2 и поддержания нормального РаСо2 необхо­дим высокий минутный объем вентиляции, что, в свою очередь, делает весьма веро­ятным возникновение ауто-ПДКВ. Пермиссивная гиперкапния удовлетворительно переносится большинством подобных больных, и ее следует предпочесть как увеличению частоты дыхательных циклов, вызывающему рост ауто-ПДКВ, так и повышению среднего давления в дыхательных путях, способному привести к по­вреждению легких. 

Мониторинг

Мониторинг при проведении ИВЛ у больных с ожогами не имеет каких-либо суще­ственных особенностей (табл. 21-6). При высоком уровне карбоксигемоглобина в крови применение пульсоксиметрии не имеет смысла. При большом минутном объе­ме вентиляции следует регулярно контролировать величину ауто-ПДКВ. Подвиж­ность грудной стенки, а значит, и растяжимость респираторной системы может быть снижена при ожогах и образовании рубцов. Вероятность развития бронхоспазма и возникновения ауто-ПДКВ оказывается значительно выше у больных с сопутству­ющей гилерреактивностыо бронхов. При избыточном образовании слизи требуется частое удаление ее катетером или через бронхоскоп. Следует избегать физиотера­певтических процедур на грудной клетке, так как они могут усилить боль и повы­сить уровень метаболизма. Частой проблемой у таких больных является перегрузка жидкостью, способная привести к внутрилегочному шунту и снижению растяжимо­сти легких'Так как у больных с ожогами повышен катаболизм, им необходимо пол­ноценное питание, способствующее быстрому восстановлению самостоятельного дыхания и выздоровлению. Длительная обездвиженность ожоговых больных явля­ется фактором, повышающим риск развития тромбоэмболии легочной артерии и легочной инфекции.

Мониторинг при проведении ИВЛ у больных с ожогами и ингаляционными поражениями

  • Ауто-ПДКВ
  • Пиковое давление, давление плато и среднее давление в дыхательных путях
  • Сопротивление дыхательных путей и растяжимость дыхательной системы
  • Газовый состав артериальной крови
  • Пульсоксиметрия, если концентрация карбоксигемоглобина в крови ниже 5 %
  • Контроль водного баланса
  • Давление заполнения сердца (центральное венозное давление) утриционный статус и уровень метаболизма

 

 

 




Тесты для врачей

Наши партнеры