Диагностический перитонеальный лаваж
Диагностический перитонеальный лаваж у больных с колотыми ранами живота проводят, чтобы своевременно начать лечение и сократить число невыявленных повреждений. Основной вопрос состоит в том, какое число эритроцитов в промывных водах считать положительным результатом. Как сказано выше, для появления микроскопических признаков кровотечения (число эритроцитов в промывных водах 100 ООО мкл"1 и более) достаточно попадания в брюшную полость всего 30 мл крови. Однако в отличие от закрытых некоторые открытые повреждения, в частности кишечника, могут сопровождаться меньшей кровопотерей^ Следовательно, при использовании стандартных диагностических критериев можно ожидать достаточно много ложноотрицательных результатов. Они часто наблюдаются также при повреждениях диафрагмы; Следует отметить, что именно повреждения диафрагмы и кишечника чаще всего сочетаются с ложноотрицательными результатами диагностического перитонеального лаважа и при закрытой травме живота.
Для снижения частоты ложноотрицательных результатов некоторые авторы предлагают пересмотреть диагностические критерии. Поскольку для положительного результата диагностического перитонеального лаважа достаточно попадания в брюшную полость всего нескольких миллилитров крови, это повысит чувствительность метода, но одновременно снизит его специфичность. Если критерием положительного результата выбрано число эритроцитов более 100 000 мкл-1, чувствительность метода составляет 80%, если более 10 000 мкл-1, то 95%. Специфичность метода при этом составляет 100 и 67% соответственно. Диагностический перитонеальный лаваж продолжают широко использовать в городских травматологических центрах при обследовании больных с колотыми ранами живота и признаками проникающего ранения по данным ревизии раны в отсутствие симптомов раздражения брюшины. Однако при интерпретации результатов исследования следует всегда помнить о его чувствительности и специфичности.
Диагностическая лапароскопия
Диагностическая лапароскопия позволяет быстро выявить повреждение брюшины и органов брюшной полости. Преимущества диагностической лапароскопии перед наблюдением заключаются в том, что она позволяет сократить время госпитализации больных, не имеющих повреждений (на наблюдение обычно уходит 24—48 ч), а также уменьшить риск осложнений, связанных с поздней диагностикой повреждений. Недавно опубликованы результаты двух исследований, посвященных определению показаний к диагностической лапароскопии при колотых ранах живота. В первое из них были включены 65 больных. Диагностическая лапароскопия не выявила патологии у 34% больных и выявила повреждения органов брюшной полости у 46%. Еще 20% больных была выполнена лапаротомия по поводу клинически не значимых повреждений органов брюшной полости. В другое исследование были включены 99 больных. Те же показатели*в этом исследовании составили 50, 31и 19%. На основании результатов этих исследований можно сделать вывод о том, что значительной части больных диагностическую лапароскопию можно выполнять амбулаторно. Это снизит занятость койки и стоимость лечения. Высокая частота лапаротомии, не выявившей клинически значимых повреждений, составившая, по данным обоих исследований, около 20%, показывает, что на сегодняшний день диагностическая лапароскопия не обладает 100% специфичностью при определении показаний к лапаротомии.
Повышение квалификации врачей, совершенствование оптики и инструментов, возможно, позволят повысить точность диагностической лапароскопии при выявлении повреждений органов брюшной полости у больных с проникающими ранениями живота. Не следует забывать о том, что наложение пневмоперитонеума у больных с травмой в 5% случаев сопровождается пневмотораксом, обусловленным повреждением диафрагмы. Анализ затрат на лечение при колотых ранах живота с повреждением собственной фасции показал, что стоимость обязательной ревизии раны сопоставима со стоимостью диагностической лапароскопии. Анализ затрат при наблюдении больных и проведении диагностической лапароскопии с применением одноразовых инструментов, несомненно, свидетельствует в пользу наблюдения. Применение многоразовых инструментов, возможно, устранит различия за счет снижения затрат на госпитализацию.
По-видимому, наибольшая ценность УЗИ при обследовании больных с открытой травмой груди и живота заключается в возможности исключения гемоперикарда. По данным исследования, в которое были включены 247 больных с открытой травмой, повреждения сердца при УЗИ выявлены у 10. Точность составила 100%. Это исследование рентабельнее перикардиотомии, позволяет планировать оперативный до-туп и порядок ревизии внутренних органов. Для окончательного определения роли УЗИ в обследовании больных с открытой травмой необходимы дальнейшие исследования.
