За последние годы лапароскопия заняла центральное место в общей хирургии, прежде всего из-за очевидного превосходства лапароскопического доступа перед лапаротомным при холецистэктомии. Лапароскопил стала широко применяться в хирургии в качестве диагностического и лечебного вмешательства. Этот метод уже применялся при оказании помощи больным с травмой и давно описан в литературе. С недавних пор хирурги-травматологи стали чаще прибегать к диагностической лапароскопии. Преимуществом диагностической лапароскопии является возможность непосредственного осмотра органов брюшной полости. Среди недостатков метода следует отметить его инвазив-ность, неизученную информативность и высокую стоимость.
Несмотря на наличие некоторого опыта проведения диагностической лапароскопии под местной анестезией, в большинстве работ описано ее выполнение под общей анестезией. Троакар диаметром 5— 10 мм устанавливают обычно ниже пупка. Через него в брюшную полость вводят лапароскоп соответствующего диаметра. Большинство хирургов применяют видеолапароскопию, т. е. подключают к лапароскопу видеокамеру. Изменение положения операционного стола позволяет осмотреть верхний этаж брюшной полости и малый таз. Некоторые специалисты рекомендуют применять лапароскопы с углом наблюдения, отличным от 0°, и вводить троакар в подреберной области, чтобы наилучшим образом осмотреть диафрагму и поддиафрагмаль-ные пространства. Дополнительные троакары устанавливают для введения зажимов и ретракторов, с помощью которых проводят ревизию кишечника и забрюшинного пространства.
Об информативности диагностической лапароскопии при открытых повреждениях кишечника следует говорить с осторожностью. По данным R. R. Ivatury и соавт., чувствительность данного метода при повреждениях полых органов составляет всего 18%. Большинство исследователей придерживаются консервативных взглядов относительно использования диагностической лапароскопии в качестве альтернативы лапарото-мии. По их мнению, при проникающем ранении живота показана экстренная лапаротомия. Однако при таком подходе примерно 20% лапа-ротомий оказываются диагностическими, т. е. не выявляют клинически значимых повреждений органов брюшной полости. По мере накопления личного опыта и совершенствования навыков в диагностике повреждений кишечника во время лапароскопии большинства диагностических лапаротомий можно избежать. Совершенствование метода, по-видимому, позволит выполнять некоторые лапароскопические вмешательства у больных с травмой, например ушивать повреждения диафрагмы и, возможно, некоторые повреждения кишечника.
Окажет ли лапароскопия существенное влияние на тактику обследования при закрытой травме живота, остается вопросом. Диагностическая лапароскопия пока не позволяет полноценно визуализировать за-брюшинное пространство. По-видимому, эта ситуация сохранится и в будущем. Другим важным недостатком является то, что диагностическая лапароскопия, позволяя выявить повреждения печени и некоторые повреждения селезенки, не позволяет судить об их тяжести. В этих случаях более информативна КТ. Кроме того, КТ исключает необходимость транспортировки больного в операционную, что требуется для проведения лапароскопии.
Инвазивный характер диагностической лапароскопии сопряжен с целым рядом осложнений. Существует риск повреждения органов брюшной полости при введении троакара. Это осложнение возможно при проведении лапароскопии по любым показаниям, его частота низка и снижается по мере накопления опыта. Среди осложнений диагностической лапароскопии у больных с травмой следует отметить газовую эмболию и напряженный пневмоторакс. Газовая эмболия может возникнуть при наличии повреждений вен, в том числе у больных с повреждениями печени. Однако в последних работах описания случаев этого осложнения не встречаются. По данным одной публикации, напряженный пневмоторакс развился у 2 из 47 больных с повреждениями диафрагмы, которым выполняли диагностическую лапароскопию. В обоих случаях осложнение было быстро выявлено и устранено дренированием плевральной полости. При проведении диагностической лапароскопии у больших с травмой в операционное поле следует всегда включать нижние отделы груди и обязательно следить за показателями гемодинамики и газообмена (пульсоксиметрия и капнография). Это позволяет максимально быстро выявить газовую эмболию и напряженный пневмоторакс.
Избежать перечисленных осложнений позволяет безгазовая лапароскопия. Хорошие результаты применения этой методики получены в пилотном исследовании, в которое были включены 27 больных. С помощью обычных инструментов были устранены четыре повреждения кишечника и два повреждения диафрагмы. Стандартная методика исключает применение обычных инструментов, поскольку это приводит к выходу газа из брюшной полости и исчезновению оперативного доступа. С учетом того, что высокая стоимость лапароскопии определяется преимущественно стоимостью троакаров и специальных инструментов, безгазовая методика может оказаться значительно дешевле и расширить возможности лапароскопических вмешательств у больных с травмой и со стабильной гемодинамикой.
Хотя диагностическая лапароскопия, как КТ и УЗИ, имеет несомненные недостатки, совершенствование технологий определенно расширит возможности ее практического применения. Имеющийся сейчас огромный коммерческий интерес к малоинвазивным вмешательствам способствует активным исследованиям и разработкам в этой области. Уменьшение диаметра лапароскопов облегчит проведение диагностической лапароскопии под местной анестезией в приемном отделении, что значительно удешевит это исследование. Увеличение раз-ешения оптики и улучшение качества изображения сделают возмож-ым проведение лапароскопических вмешательств у больных со ста-ильной гемодинамикой.
При большом разнообразии имеющихся сегодня инструментальных исследований врачу порой трудно выбрать, с чего начать обследование больного с травмой. Универсальной тактики обследования не существует. Это связано с разными механизмами травмы, а также с тем, что каждый метод имеет свои недостатки. В следующем разделе описана тактика обследования больных с закрытой травмой живота, которая зависит в первую очередь от стабильности гемодинамики.
