Для обеспечения оксигенации крови во время подготовки к хирургическому вмешательству, которое обеспечит проходимость дыхательных путей, аспиратором удаляют содержимое ротоглотки и вводят ларингеальную маску или проводят ИВЛ дыхательным мешком с маской. Для анестезии можно использовать кетамин. По данным одной из работ, 12 больным с переломами верхней челюсти и других костей лицевого черепа и 7 больным с повреждениями шейных позвонков, у которых не удалась оротрахеальная интубация, на месте происшествия с первой попытки выполнили ретроградную интубацию трахеи (рис).
Облегчить интубацию трахеи могут светящийся стилет, ларингоскоп Булларда, ларингоскоп с подвижным кончиком и фибробронхоскоп. Однако для проведения ларингоскопии у больных с травмой в трудных случаях необходимы опыт и специальные навыки.
Ретроградная интубация трахеи. А. Через перстнещитовидную связку как можно ближе к верхнему краю перстневидного хряща вводят иглу Туохи для пункции эпидурального пространства 17 G. Кончик иглы направляют в сторону головы больного. Б. В иглу вводят эпидуральный катетер. Его проводят через голосовую щель в ротоглотку и затем вытягивают через рот. Иглу удаляют. Катетер привязывают к отверстию Мерфи эндотрахеальной трубки с внутренним диаметром 7—6 мм. В. Эндотрахеальную трубку протягивают через голосовую щель. Как только трубка минует голосовые связки, ее проталкивают в трахею. После этого эпидуральный катетер можно пересечь на уровне кожи. Существуют модификации ретроградной интубации трахеи. Эндотрахеальную трубку или полый полужесткий интубационный проводник можно провести в трахею по эпидуральному катетеру или проводнику с J-образным кончиком. В трудных случаях дистальный конец проводника с J-образ-ным кончиком, извлеченного из ротоглотки, можно ввести ретроградно через аспи-рационный канал бронхоскопа, на который надета эндотрахеальная трубка.
Миорелаксанты должен применять только опытный врач. Больного без сознании зачастую можно интубировать, не вводя каких-либо лекарственных средств. До введения миорелаксантов следует оценить важные трудности интубации. Для этого, удерживая голову, шею и
грудь больного на одной линии, осматривают верхние дыхательные пути. Если врач опасается, что угнетение сознания приведет к нарушению их проходимости, оротрахеальную интубацию можно провести при сохраненном сознании, удерживая голову, шею и грудь больного на одной линии.
У детей интубация трахеи при сохраненном сознании практически невозможна. Из-за острого носоглоточного угла у них редко удается и назотрахеальная интубация вслепую. Кроме того, у детей младшего возраста повреждение спинного мозга возможно даже в отсутствие изменений на рентгенограммах шейного отдела позвоночника, поэтому лучший способ обеспечить проходимость дыхательных путей — ввести едства, угнетающие сознание, и, удерживая голову, шею и грудь ре-
бенка на одной линии, выполнить оротрахеальную интубацию. Мио-реяаксанты при этом можно не применять. Значительные размеры затылка у детей младшего возраста приводят к тому, что даже при нейтральном положении головы происходит сгибание в шейном отделе позвоночника. В связи с этим перед интубацией ребенку под плечи подклады вают свернутое полотенце. Внутренний диаметр (размер) эн-дотрахеальной трубки определяют по формуле:
ВД-В/4 + 4,
где ВД — внутренний диаметр эндотрахеальной трубки, мм; В — возраст ребенка, годы.
Центр по лечен и ю шока и граммы А, Каули (Балтимор, США) рекомендует всем больным с травмой при необходимости интубации трахеи выпалн я 1 ь оротрахеальную интубацию по методике быстрого последовательного введения в анестезию с надавливанием на перстневидный хрящ и удержанием головы, шеи и г рули больного на одной линии. В исследовании, проведенном Лондонской вертолетной службой ЭМП, показано, что эта методика позволила интубировать трахею у 307 из 310 пострадавших. По данным R. D. Stewart и соавт., обученным пара-медикам удается выполнить оротрахеальную интубацию 79% больных, в том числе 58% с первой попытки.