Кровообращение

Диагноз шока ставят на основании клинических данных. При оказа­нии ЭМП больным с травмой шок во всех случаях следует считать ге­моррагическим.

Основные принципы диагностики

• О нарушении перфузии тканей свидетельствуют бледная холодная кожа, липкий пот, замедленное наполнение капилляров после на­давливания, угнетение сознания, снижение диуреза (< 0,5 мл/кг/ч у взрослого и < 1 мл/кг/ч у ребенка), слабый или нитевидный пульс.
• Самый частый симптом геморрагического шока — тахикардия.
• При геморрагическом шоке необходимо найти источник кровотече­ния.
• Больного осматривают со всех сторон с головы до пят.
• Осторожно пальпируют кости таза, обращают внимание на болез­ненность.
• При физикальном исследовании оценивают целостность костей ко­нечностей.

• Информативна рентгенография грудной клетки и таза.
• При необходимости проводят диагностический перитонеальный ла-важ или УЗИ с целью выявления жидкости в полостях тела.
• При набухании шейных вен исключают патологию органов грудной полости: тотальный гемоторакс, напряженный пневмоторакс или тампонаду сердца.

• Поскольку для выявления источника и остановки кровотечения мо­жет потребоваться лапаротомия или торакотомия, к лечению боль­ного сразу привлекают хирурга.

Первичное обследование

• При нейрогенном шоке конечности обычно теплые, а ЧСС в норме.
• При септическом шоке конечности обычно тоже теплые.
• При уточнении этиологии шока нельзя сбрасывать со счетов и такие причины, как инфаркт миокарда или инсульт, произошедшие до травмы.
• Если лечение неэффективно или приводит только к временному улучшению, следует думать о продолжающемся кровотечении или неправильно поставленном диагнозе.
• Если консервативное лечение неэффективно, показано хирургиче­ское вмешательство

Основные принципы лечения

Остановка кровотечениия

• Если кровоточащий сосуд виден в ране, его можно перевязать,
  • Кровотечение из раны волосистой части головы можно временно ос­тановить, наложив кожные скобки.

Иммобилизация при переломах таза

• При сдавленмн таза в переднезаднем направлении или воздействии на него повреждающей силы, направленной вертикально, увеличи­вается объем таза. Такие переломы нередко сопровождаются мас­сивной кровопотерей.
• Для уменьшения объема таза используют простыню, которую туго обвязывают вокруг таза больного.
• Для иммобилизации можно применить наружный остеосинтез, ко­торый выполняет ортопед.

Восстановление ОЦК

• Устанавливают два венозных катетера большого диаметра, предпоч­тительно периферических.
• Все жидкости для в/в инфузии должны быть подогретыми.
• Взрослым назначают 2 л солевых растворов (раствора Рингера с лактатом или физиологического раствора) в виде быстрой в/в ин­фузии.
• Детям проводят быструю в/в инфузию солевых растворов из расчета 20 мл/кг.
• При необходимости проводят переливание компонентов крови. Эрит-роцитарная масса должна быть подобрана по системам АВО и Rh. В экстренных случаях переливают эритроцитарную массу группы 0(1): Rh-положительную мужчинам и Rh-отрицательную женщинам.

Другие аспекты

При переломах показана иммобилизация.

• Необходимо добиться расправления легкого при пневмо- или гемо­тораксе (для этого выполняют плевральную пункцию или дрениро­вание плевральной полости).
• В отсутствие стойкого улучшения или при недостаточном улучше­нии состояния следует заподозрить продолжающееся кровотечение.
• При неэффективности лечения следует предположить иной диагноз (например, тампонада сердца, повреждение спинного мозга и т. д.) или думать о хирургическом вмешательстве.
• Необходимо регулярно оценивать перфузию тканей.

Предосторожности

• Артериальная гипотония у ребенка свидетельствует о потере значи­тельной части ОЦК. что может потребовать срочного переливания компонентов крови.
• У пожилых возможен тяжелый шок при относительно нормальном АД.
• Спортсмены обычно имеют значительные гемодинамические резер­вы, поэтому классическая клиническая картина шока у них нередко отсутствует.
• Серьезная опасность может угрожать плоду даже тогда, когда основ­ные физиологические показатели матери близки к норме.
• Длительный прием некоторых лекарственных средств (р-алренобло-каторы, сердечные гликозиды, антагонисты кальция и др.) может маскировать клиническую картину шока.
• Следует быть готовым к непредвиденным ситуациям во время пере­мещения или транспортировки больного (ухудшение гемодинамики во время транспортировки, окклюзия или случайное удаление ве­нозного катетера).
• Нельзя судить о наличии шока только по уровню АД.
• Пожилых больных нужно лечить активно, но осторожно. Показан инвазивный мониторинг гемодинамики (установка центрального ве­нозного катетера или катетера Свана—Ганца).
• Сосудосуживающие средства на начальных этапах лечения обычно не применяют.
• Бикарбонат натрия при геморрагическом шоке не применяют.
• У детей снижение ЛЛ является самым поздним симптомом шока.
• При тампонаде сердца перикардиоцентез не всегда эффективен. Не­редко требуется хирургическое вмешательство.
• Нормализация перфузии тканей устраняет метаболический ацидоз.

Добавить комментарий