Эффективность одномоментных оперативных вмешательств

Таким образом, тяжесть состояния пострадавших с сочетанной травмой определяется не разрывом почечной паренхимы, а ослож­нениями травмы скелета и других органов. Практика показывает, что причиной летального исхода при сочетанной травме чаще всего является несовместимое с жизнью повреждение черепа, головно­го мозга, скелета, органов брюшной полости. Крайне тяжелое со­стояние больных с сочетанной травмой и летальный исход следует поставить в зависимость от глубоких нарушений функций жиз­ненно важных органов, среди которых основное значение имеют сердечно-сосудистая и центральная нервная система.

Продолжительность пребывания в стационаре больных с изо­лированной травмой почки, леченных консервативно, составля­ет в среднем 7,2 койко-дня, после оперативного вмешательства — 19,2 койко-дня. Длительность стационарного лечения больных с сочетанной травмой почки выше: у неоперированных — 9,4 койко-дня, после оперативного вмешательства — 24,4 койко-дня.

Обращает на себя внимание тот факт, что продолжительность стационарного лечения больных с тупой сочетанной травмой почки в 2 раза больше, чем при сочетанном повреждении, вызванном но­жевым ранением (29,2 и 12,8 койко-дня). Это объясняется тем, что в случаях ножевого ранения почки оперативное вмешательство осу­ществляют не позже 2 ч после госпитализации, а при тупой травме — отсроченно, нередко на 3—5-е сутки. Морфологические изменения в почечной паренхиме, отмеченные в ранние сроки после ножевого ранения, минимальны; при тупой травме выявляется выраженная воспалительная инфильтрация. У больных с тупой травмой почки часто наблюдается повреждение костей скелета, черепа, головного мозга, из-за которого значительно увеличивается продолжитель­ность реабилитационного периода лечения.

Эффективность одномоментных оперативных вмешательств на нескольких органах, включая почку, произведенных из чрезбрю-шинного доступа, значительно выше. Результаты хирургическо­го лечения травмы почки, сочетанной с повреждением органов брюшной полости, подтверждают практическую целесообразность тактики одномоментных оперативных вмешательств. После комби­нированных операций осложнения наблюдаются реже, продолжи­тельность стационарного лечения меньше. Одноэтапные операции осуществляют совместно с абдоминальным хирургом; по нашим данным, они имеют место в 65% наблюдений сочетанной травмы. У этих больных были выполнены операции на травмированной почке и в связи с повреждением печени, селезенки, поджелудочной железы и кишечника.

Таким образом, эффективность хирургического лечения соче­танной уроабдоминальной травмы свидетельствует в пользу одно­моментных оперативных вмешательств у таких больных. Практика показывает, что двухэтапное хирургическое лечение оправдывает себя в основном у больных с травмой почки в сочетании с травмой костей скелета, черепно-мозговой травмой.

Собственные наблюдения позволяют считать, что клинический исход изолированной травмы почки у подавляющего большин­ства пострадавших благоприятный. При сочетанной травме про­гноз более серьезный, а летальность возрастает в 100 раз. У больных с повреждением нескольких органов резко увеличивается число по­слеоперационных осложнений, однако высокий процент благопри­ятных исходов различных видов почечной травмы свидетельствует о правильном выборе тактики лечения и объема операции у этого контингента больных. Если учесть тяжесть полученной травмы, особенно сочетанной, то выздоровление больного и его социаль­ную адаптацию даже в случае утраты почки всегда следует расцени­вать как успех лечения в целом.

Выздоровление больных с травмой мочевого пузыря наступает в большинстве (94,1%) случаев изолированных повреждений. Ча­стота летального исхода не превышает 5—6%, и чаще всего он связан с перитонитом и пневмонией .

Послеоперационные осложнения сочетанной травмы мочевого пузыря развиваются в 2 раза чаще, чем у больных с изолированным повреждением.

Осложнениями, определяющими исход сочетанной травмы мочевого пузыря, являются отек головного мозга, перитонит и сепсис.

Указанные осложнении существенно снижают эффективность лечения больных с сочетанной травмой мочевого пузыря: клини­ческое излечение наступает только у половины (48,7%) опериро­ванных. Раннее выявление и устранение развивающихся воспали­тельных осложнений (перитонит, пневмония, восходящая мочевая инфекция, сепсис) — один из путей повышения эффективности ле­чения больных с травмой мочевого пузыря.

Летальный исход наступил у половины (51,3%) больных с соче­танной травмой мочевого пузыря (табл. 7.4). В большинстве (80%) наблюдений смерть последовала от травматического шока, и толь­ко у 4 больных летальный исход был обусловлен разлитым мочевым перитонитом и сепсисом.

Высокая летальность указывает на необходимость взвешенного подхода к определению показаний к экстренной операции у боль­ных с внебрюшинным разрывом мочевого пузыря в сочетании с тя­желой скелетной и черепно-мозговой травмой, осложненной шо­ком I И—IV степени.