102. Какое действие оказывает вдыхание окиси азота?
Окись азота — важный регулятор тонуса гладких мышц на клеточном уровне. Она образуется из L-аргинина при посредстве фермента нитроксидсинтетазы. Окись азота активирует гуанилилциклазу, связывая ее компонент гем, в результате чего образуется циклический гуанозинмонофосфат. Механизм расслабляющего действия последнего на гладкие мышцы пока не изучен. Ясно только, что он связан с подавлением активно индуцируемого повышения концентрации кальция в цитозоле.
Несколько рандомизированных испытаний ингаляционного применения окиси азота подтвердили снижение по сравнению с контрольной группой частоты ситуаций, в которых единственным способом предотвратить летальный исход становится экстракорпоральная трансмембранная оксигенация. Очевидно, ингаляция окиси азота позволяет в части случаев обойтись без экстракорпоральной трансмембранной оксигенации, но летальность как таковую не снижает.
Finer NN, Barrington KJ: Nitric oxide for respiratory failure in infants born at or near term. Cochrane Database Syst Rev 2:CD000399,2001.
103. Окись азота при ингаляциошюм применении действует как эндотелиальный сосудорасширяющий фактор и основной регулятор тонуса гладкомышечного слоя стенок артерий легких. Почему он не оказывает аналогичного действия на артерии большого круга кровообращения?
Окись азота проявляет высокое сродство к железу всех содержащих гем белков, в том числе восстановленного гемоглобина, с которым образует нитрозилгемо-глобин (NOHb), окисляющийся с образованием нитрата. Окись азота инактиви-руется, не успевая подействовать на гладкомышечный слой стенок артерий большого круга, тогда как расслабление гладкомышечного слоя стенок артерий легких достигается посредством образования циклического гуанозинмонофосфата. В норме эндогенная окись азота образуется из кислорода и L-аргинина в клетках эндотелия и, проникая в гладкомышечный слой сосудистой стенки, вызывает ее расслабление. Окись азота, диффундирующая в просвет сосудов интенсивно связывается гемоглобином, а потому не вызывает расширения сосудов большого круга кровообращения.
104.Уменьшает ли ингаляция окиси азота потребность в использовании экстракорпоральной трансмембранной оксигенации при врожденной диафрагмальной грыже?
В литературе нет данных, что при диафрагмальной грыже, в отличие от других причин гипоксемической дыхательной недостаточности, ингаляции окиси :зота оказывают благоприятное действие. Конечно, нельзя исключить того, что ез ингаляции окиси азота исход у детей с диафрагмальной грыжей был бы еще уже. Потребовалась экстракорпоральная трансмембранная оксигенация или наступил летальный исход у 40 из 46 детей контрольной группы и 36 из 38 детей, получавших окись азота (относительный риск — 1,09; в доверительном интервале 95% — 0,95-1,26). Летальность в обеих группах также не отличалась (18 из 46 детей контрольной группы и 18 из 38 получавших ингаляции окиси азота относительный риск — 1,20; в доверительном интервале 95% — 0,74-1,96). У получавших ингаляции окиси азота потребность в экстракорпоральной трансмембранной оксигенации возникала даже чаще (у 32 из 38, в то время как в контрольной группе у 31 из 46 относительный риск — 1,27; в доверительном интервале 95% — 1,00-1,62).
Finer NN, Barrington KJ: Nitric oxide for respiratory failure in infants born at or near term. Cochrane Database Syst Rev 2:CD000399,2001.
105.Каковы основные опасности прекращения ингаляции окиси азота и дополнительной оксигенации при стойкой легочной гипертензии новорожденных?
При взаимодействии окиси азота и кислорода образуется сильный окислитель пероксинитрит (ONO). В зависимости от соотношения количеств окиси азота, свободных радикалов кислорода, пероксинитрита и антиоксидайтов окись азота оказывает благоприятное или токсическое действие. Окислители повреждают легкие, усиливают их воспаление, вызывают отек и подавляют активность сурфактанта. Кроме того, по последним данным, внезапное прекращение ингаляции окиси азота, даже если она почти или совсем не оказывала благоприятного действия, может привести к нарастанию легочной гипертензии. Следовательно, в большинстве случаев необходима длительная ингаляция окиси азота в концентрации менее 5 частей на миллион (6,45 мг/м3). Опасность химического воспалительного повреждения вследствие многодневной ингаляции для предупреждения рецидива легочной гипертензии уменьшается при снижении концентрации окиси азота и кислорода во вдыхаемой газовой смеси.
106. Каковы показания к ингаляции окиси азота при дыхательной недостаточности у недоношенных и связанные с этим методом лечения опасности?
Опубликованы материалы трех рандомизированных контролируемых испытаний ингаляционного применения окиси азота у недоношенных. В настоящее время проводится еще несколько подобных исследований. Обзор опубликованных данных не выявил статистически значимого снижения летальности и частоты броихолегочной дисплазии под влиянием ингаляции окиси азота. По данным одного исследования, ее применение оказало побочное благоприятное действие — сократило длительность вспомогательной ИВЛ.
Согласно обзору опубликованных данных ингаляция окиси азота не повышает риск внутрижелудочковых кровоизлияний. Влияние окиси азота на последующее психомоторное развитие не изучено. Результаты рандомизированных контролируемых испытаний пока не дают основания рекомендовать ингаляцию окиси азота для лечения гипоксической дыхательной недостаточности у недоношенных. Исследования продолжаются.
Barrington KJ, Finer NN: Inhaled nitric oxide for respiratory erangnpl033failure in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 4:CD000509,2001.
Kinsella JP, Walsh WF, Bose CL, et al: Inhaled nitric oxide in premature neonates with severe hypoxacmic respiratory failure; A randomised