Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...


Как влияют бариатрические операции на заболевания связанные с ожирением?

Длительное снижение веса в результате хирургического лечения значительно улучшают течение заболеваний, связанных с ожирением. Примерно у 85% больных с сахарным диабетом, гиперлипопротенемией и альвеолярной г и п о вентиляцией (пиквикским синдромом) уже в первые 2 года после операции наблюдается улучше­ние состояния или полное излечение. Почти в 70% случаев у больных с артериаль­ной гипертонией снижается артериальное давление. Устраняются или уменьшаются и такие сопутствующие ожирению расстройства, как апноэ во сне, депрессия, боли в суставах, и людям бывает легче найти работу.

Каковы возможные осложнения бариатрических операций?

Периоперативная смертность в этих случаях не достигает и 0,5%. Лапароскопические операции, хотя и обеспечивают лучшее заживление хирургической раны, в то же время чаще, чем открытые операции, сопровождаются такими осложнениями, как стеноз анастомозов, желудочно-кишечное кровотечение и кишечная непроходимость. Средний срок госпитализации при лапароскопических операциях составляет 2-3 дня, тогда как при открытых операциях - - 5-7 дней. При всех вмешательствах возможны осложнения, характерные для каждого из них.

Какова частота осложнений после бариатрических операций?

  • Стеноз анастомоза (5-10%)
  • Послеоперационная кишечная непроходимость (3%) е Желудочно-кишечное кровотечение (2%) е Образование желчных камней (> 50%)
  • олодание (3-5%) Анемия (30%) Авитаминозы (30%)
  • Несостоятельность анастомоза (1-2%)
  • Инфицирование раны, расхождение ее краев и грыжа (4-5%) Соскальзывание бандажа или эрозия желудка (5%).

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: БАРИАТРИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

  • Хирургическая операция — единственный способ, обеспечивающий значительное похуда­ние больных с патологическим ожирением; при этом сниженный вес удается сохранять в те­чение долгого времени.
  • В настоящее время в США наиболее частой бариатрической операцией является наложе­ние гастроеюноанастомоза по Ру; эта операция приводит к снижению избыточного веса на 65-75%.
  • Бариатрические операции устраняют или в значительной степени улучшают течение свя­занных с ожирением заболеваний (в частности, сахарного диабета 2 типа).

 

Назад в раздел

 

 

Перечислите варианты рестриктивных операций.

  • Вертикальная гастроплатика: с помощью стаплера желудок разделяют вдоль малой кривизны, начиная от угла Гиса, что создает небольшой (20 мл) карман. Вокруг выходного отверстия этого кармана накладывают кольцо, препятствую­щее его растяжению.
  • Бандажирование желудка: эта операция в настоящее время выполняется лапароскопически и сводится к наложению регулируемого кольца вокруг верхней части желудка, что опять-таки создает небольшой (20 мл) карман. Кольцо со­единяют с подкожным резервуаром, позволяющим менять степень сужения желудка.

Какая операция уменьшает всасывание питательных веществ (мальабсорбция)?

Билиопанкреатическое шунтирование. Проводят субтотальную гастрэктомию, оставляя около 500 мл объема желудка. Тонкую кишку у места соединения тощей с подвздошной отрезают; накладывают анастомоз между подвздошной кишкой и же­лудком, а тощую кишку подсоединяют к боку подвздошной, отступя примерно на 50-100 см от илеоцекального клапана. Такая операция выключает значительный участок кишечника, где в основном происходит переваривание и всасывание пита­тельных веществ.

  Опишите комбинированный метод хирургического лечения ожирения.

Гастроеюноанастомоз по Ру. На верхний отдел желудка горизонтально накладывают скобы (часто полностью отделяя его) для создания небольшого (15-30 мл)
проксимального кармана. Это ограничивает количество пищи, которое можно принять за один раз. Тощую кишку перерезают тотчас ниже связки Трейца и дистальный
отдел кишки соединяют с проксимальным карманом желудка. Затем проксимальный конец тощей кишки вшивают в ее бок на 50-110 см дистальнее гастроеюноанастомоза. Степень мальабсорбции зависит от длины этой петли. У больных с очень большим ИМТ петлю обычно делают длиннее. В настоящее время эту операцию часто проводят лапароскопически.

Насколько худеют больные после бариатрических операций?

Бариатрические операции должны приводить не только к снижению массы тела, но и к устранению заболеваний, сопутствующих ожирению. Однако успех таких операций часто оценивают лишь по потере веса, и за минимальный критерий успеха принимают 50%-ное уменьшение избыточного веса. Хотя, согласно упомянутому выше консенсусу, для снижения массы тела можно использовать рестриктивные операции, последние исследования свидетельствуют об их малой эффективности в плане длительного сохранения меньшего веса. За 10 лет после вертикальной гастропластики почти 80% больных восстанавливают свой исходный вес. Как шунтиро­вание желудка, так и билопанкреатическое шунтирование обеспечивают потерю 65-85% избыточного веса, причем эффект сохраняется в течение 3-5 лет после опе­рации.

Назад в раздел

 

Что такое ожирение, и насколько оно распространено?

Распространенность ожирения среди населения США превышает 30% и продолжает увеличиваться. Патологическим называют ожирение, при котором индекс массы тела [ИМТ; вес, деленный на квадрат роста (кг/м2)] превышает 40. Патологическое ожирение ухудшает течение многих заболеваний, включая сахарный диабет,
артериальную гипертонию, обструктивное апноэ во сне, гиперлипопротеинемию и остеоартрит.

Насколько эффективны нехирургические методы лечения ожирения?

Нехирургические методы лечения ожирения (диета/модификация поведения, программы физических упражнений и психологическая поддержка) неэффективны более, чем в 90% случаев. Фармакотерапия патологического ожирения может сопро­вождаться тяжелыми побочными эффектами и также не приводит к удовлетвори­тельным результатам. 

Каковы показания к хирургическому лечению ожирения?

Согласно консенсусу, принятому на конференции НИЗ 1991 г., бариатрическая хирургия показана в следующих случаях

  • ИМТ > 40
  • ИМТ 35—40 в сочетании с другими тяжелыми заболеваниями, при которых снижение веса могло бы улучшить состояние больных.

 Перечислите противопоказания к бариатрической хирургии.

  • Эндокринные заболевания как причина патологического ожирения
  • Психические расстройства
  • Злоупотребление алкоголем или наркотиками.

Каковы хирургические методы лечения ожирения?

Хирургические методы снижения веса можно разделить на суживающие просвет желудка (рестриктивные) и снижающие всасывание питательных веществ (мальабсорбция); некоторые операции включают и то, и другое.

Какие исследования необходимы у больного с карциноидным синдромом?

Прежде всего, необходимо установить локализацию опухоли, что довольно труд­но, так как карциноид в большинстве случаев имеет небольшие размеры. Почти у 70% больных опухоль локализуется в тонкой кишке или аппендиксе; поэтому вначале обычно проводят рентгенографию тонкой кишки с контрастом или КТ-сканирование брюшной полости. При отрицательных результатах этих исследований проводят рентгенографию и/или КТ-сканирование грудной клетки, пытаясь обна­ружить карциноид бронхов. Если и эти исследования не выявляют опухоль, прово­дят сцинтиграфию с мечеными метайодбензил гуан иди ном или октреотидом.

Какова хирургическая тактика при карциноидных опухолях?

Карциноид бронхов обычно распространяется по одной доле легкого, и поэтому по возможности выполняют лобэктомию. При карциноиде желудка и тонкой кишки в отсутствие метастазов проводят сегментарную резекцию с иссечением лимфоузлов. Карциноид аппендикса (который чаше всего располагается в конце отростка), как правило, обнаруживается случайно. При дистальной опухоли размером < 2 см доста­точно произвести аппендэктомию. Если же опухоль > 2 см локализуется у основания аппендикса и при этом видны измененные лимфоузлы, показана правосторонняя гемиколэктомия. Карциноид прямой кишки часто сопровождается кровотечением или обнаруживается случайно при эндоскопии. Обычно проводят удаление такой опухо­ли, так как расширенная операция не увеличивает выживаемость больных.

Какова роль хирургии в лечении карциноидного синдрома?

Как и резекция печеночных метастазов островковоклеточных опухолей, удале­ние метастазов карциноида в печени вызывает симптоматическое улучшение и увеличивает продолжительность жизни больных. При диффузном поражении пе­чени используют аналоги соматостатина, которые в большинстве случаев купируют симптомы карциноидного синдрома. Системная химиотерапия и эмболиэация пече­ночной артерии малоэффективны. Однако введение цитостатиков в печеночную ар­терию в 80% случаев уменьшает размеры метастазов и облегчает состояние больных. При неэффективности медикаментозного лечения может помочь удаление большей части первичной опухоли и максимально возможного количества печеночных мета­стазов. Как и при метастазах островковоклеточных опухолей, при неоперабельном и неподдающемся паллиативной терапии карциноиде печени можно использовать методы криохирургии или радиочастотную термоаблацию.

Назад в раздел

 Как лечат другие спорадически встречающиеся опухоли из островковых клеток?

Другие спорадически встречающиеся островковоклеточные опухоли поджелу­дочной железы обычно имеют крупные размеры и оказываются злокачественными в 50% случаев, что требует индивидуального хирургического подхода.

Отличается ли лечение островковоклеточных опухолей при синдроме МЭН типа I от такового при спорадических островковоклеточных опухолях?

Да. Островковоклеточные опухоли (чаще всего гастриномы) встречаются при­мерно у 70% больных с синдромом МЭН типа I. Вследствие многоочагового харак­тера и диффузной дисплааии островковых клеток радикальная операция в таких случаях редко приводит к нормализации биохимических показателей, часто сопро­вождается осложнениями и сопряжена с высокой смертностью. К тому же существу­ют эффективные методы паллиативного лечения. Поэтому в отсутствие подозрений на злокачественность опухоли многие клиницисты предпочитают медикаментозное лечение таких больных. Однако некоторые хирурги, учитывая частый злокачествен­ный характер этих опухолей, настаивают на более агрессивном подходе. Кроме того, удаление крупных опухолей (> 3 см) может облегчить состояние больного. Опера­ция заключается в резекции хвоста поджелудочной железы в сочетании с энуклеа­цией опухолей головки. Одновременно необходима проверка интактности двенадца­типерстной кишки и резекция регионарных лимфоузлов.

Какова роль хирургии при печеночных метастазах нейроэндокринных опухолей?

Удаление отдельных печеночных метастазов таких опухолей в 95% случаев сопровождается симптоматическим улучшением и увеличивает выживаемость боль­ных (5-летняя выживаемость возрастает с 29% до 73%). При неоперабельных мета­стазах или противопоказаниях к операции можно использовать методы криохирур­гии или провести радиочастотную теормоаблацию метастазов. 

Где чаще всего развиваются карциноидные опухоли?

Карциноидные опухоли развиваются из энтерохромаффинной ткани и подраз­деляются на происходящие из передней, средней и задней части первичной кишки. Наиболее частыми местами локализации этих опухолей являются:

 Каковы проявления карциноидных опухолей?

Карциноид бронхов может проявляться кровохарканьем или карциноидным синдромом. Карциноид тонкой кишки, как правило, обнаруживается случайно, ногормонально-неактивны и обнаруживаются случайно при эндоскопии, проводимой по другим показаниям.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ХИРУРГИЯ ЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И КАРЦИНОИДА  

 Инсулинома — самая частая островковоклеточная опухоль поджелудочной железы; она, как правило, имеет доброкачественный характер и обычно поддается энуклеации.

  1. Гастриномы обычно злокачественны и могут локализоваться как в поджелудочной железе, так и в двенадцатиперстной кишке и лимфоузлах.
  2. Наиболее информативными исследованиями, позволяющими до операции выяснить лока­лизацию гастриномы, являются сцинтиграфия с октреотидом и эндоскопическое УЗИ.
  3. Вместо отбора проб крови из портальной вены для выяснения локализации островковоклеточных опухолей в настоящее время используют пробы с внутриартериальным введением стимуляторов секреции гормонов и отбором проб крови из печеночных вен.
  4. У больных с синдромом МЭН островковоклеточиые опухоли часто бывают многоочаговыми. В таких случаях операция малоэффективна и показано медикаментозное лечение.
  5. Резекция отдельных печеночных метастазов иейроэидокриммых опухолей приносит симпто­матическое улучшение и увеличивает продолжительность жизни больных

Назад в раздел

 Как визуализируют клеточные опухоли поджелудочной железы?

Большинство таких опухолей имеет небольшие размеры, что затрудняет выясне­ние их локализации перед операцией. Чувствительность УЗИ, КТ, МРТ и ангиогра­фии составляет примерно 60%. Сканирование с меченым октреотидом (особенно при метастазах) в 85% случаев позволяет осуществит топическую диагностику таких опухолей, за исключением инсулином (наиболее частых островковоклеточных опу­холях), при которых чувствительность этого метода не превышает 50%. Провокаци­онные пробы (внутриартериалыюе введение секретина при гастриномах и кальция при инсулиномах) и определение гормонов в крови из печеночных вен обладают большей чувствительностью и используются вместо отбора крови из портальной ве­ны. Однако инвазивность ограничивает применение этих методов. Наибольшим раз­решением обладает эндоскопическое УЗИ, хотя это исследование также инвазивно, а его результаты сильно зависят от опыта эндоскописта.

Насколько важно установить локализацию островковоклеточной опухоли перед операцией?

Учитывая вышеуказанные сложности, многие хирурги не считают предопераци­онную топическую диагностику обязательной. Они предпочитают с помощью УЗИ или КТ оценивать только наличие явной местной инвазии или метастазов и полага­ются на пальпацию (чувствительность 90%) и УЗИ (чувствительность почти 100%) во время операции. Однако при повторной операции дооперационная топическая диагностика показана во всех случаях.

Какой подход применяется при инсулиномах?

На долю инсулином приходится около 90% всех несемейных островковоклеточ­ных опухолей поджелудочной железы. Малый размер этих опухолей и редкая их малигнизация позволяют в подовляющем большинстве случаев производить простую энуклеацию опухоли (60%) или дистальную панкреатэктомию (35%). В редких слу­чаях (< 5%) приходится выполнять панкреатодуоденальную резекцию (главным об­разом при злокачественных опухолях). В некоторых клиниках энуклеацию или ди­стальную панкреатэктомию у отдельных больных производят лапароскопически.

Опишите хирургический подход при гастриномах.

При гастриномах хирургический подход более сложен, поскольку эти опухоли ча­ще бывают злокачественными и почти в 50% случаев локализуются вне поджелудоч­ной железы. Особенно часто злокачественными бывают гастриномы, локализующиеся дистальнее шейки поджелудочной железы, и в таких случаях производят тотальную панкреатэктомию. Опухоли головки железы зачастую удается энуклеировать, но при более инвазивных или расположенных близко к протоку поджелудочной железы опу­холях приходится производить панкреатодуоденальную резекцию. Чтобы найти опу-*оль в стенке двенадцатиперстной кишки, необходимо тщательно ощупывать кишку, проводить волоконно-оптическую диафаноскопию или дуаденотомию. Небольшие под-истые опухоли можно энуклеировать, но иногда требуется полностью резецироватьчасть двенадцатиперстной кишки. Поскольку такие опухоли часто метастазиругот в лимфоузлы, регионарные лимфоузлы необходимо иссекать во всех случаях.

Назад в раздел

Каковы отдаленные результаты адреналэктомии при гормонально-активных опухолях?

При альдостеромах адреналэктомия обеспечивает нормализацию уровня альдосона и калия не менее, чем в 95% случаев, но отдаленные результаты в отношении артериальной гипертонии не столь постоянны. У молодых больных с относительно недавно развившейся гипертонией артериальное давление, как правило, нормализу­ется. Однако у пожилых больных с тяжелой и длительной гипертонией, сопровожда­ющейся нарушением функции почек, давление остается повышенным, хотя артери­альная гипертония чаще и легче поддается медикаментозной терапии. При кортизол-продуцирующих аденомах односторонняя адреналэктомия оказывается успешной в 95% случаев. Двусторонняя адреналэктомия (при болезни Кушинга и неэффектив­ности гипофизэктомии) несколько менее эффективна: примерно у 25% больных со­храняются симптомы, артериальная гипертония или сахарный диабет. После двусто­ронней адреналэктомии необходима заместительная гормональная терапия. При не­семейных формах доброкачественной феохромоцитомы адреналэктомия эффективна у большинства больных. Однако в 5-10% случаев наблюдаются поздние рецидивы опухоли, и поэтому такие больные нуждиются в пожизненном наблюдении.

Как лечат злокачественные опухоли надпочечников?

Рак коры надпочечников — редкая, но агрессивная опухоль. Метастазы часто имеется уже к моменту диагностики. Примерно 60% таких опухолей функциональ­но активны. Выживаемость в течение 5 лет после диагноза составляет примерно 25%. Единственный шанс излечения — операция. Ее следует предлагать всем боль­ным в отсутствие метастазов, учитывая, естественно, хирургический риск. Операция возможна и при наличии отдельных легко резецируемых метастазов у молодых больных.

Как лечат феохромоцитому?

Феохромоцитомы бывают злокачественными примерно в 10% случаев, и 5-лет­няя выживаемость после их резекции (дающей единственный шанс на излечение) составляет около 40%. В надпочечники относительно часто метастазируют злокаче­ственные опухоли другой первичной локализации, но операция в таких случаях по­казана лишь при одиночных метастазах.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

  • 1. Опухоли надпочечников менее 4 см редко бывают злокачественными, но при их размерах более 6 см рак имеет место в 25% случаев.
  • 2.  Самой частой функционально-активной опухолью надпочечников является кортизолпроду-цирующая аденома.

 

В настоящее время при большинстве опухолей надпочечников предпочитают ислользовг лапароскопическую адреналэктомию. Однако при злокачественных опухолях частота рещ-дивов может быть выше, чем при открытой адреналэктомии

Назад в раздел

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры