Заболевания при диабете

70.   Расскажите о лечении ортостатической гипотонии.

При ортостатической гипотонии, обусловленной ДАН, рекомендуется ношение эластических чулок, что препятствует застою венозной крови в ногах. Помогает флюдрокортизон, но его нужно применять с осторожностью, не допуская повыше­ния артериального давления или появления отеков. Помогают также клонидин, ок-треотид и мидодрин.

71. Как можно устранить симптомы гастропареза?

Симптомы диабетического гастропареза можно устранить путем уменьшения потребления клетчатки, жира и общего объема пищи, а также увеличением физиче­ской активности. Метоклопрамид, усиливая моторику желудка, также ослабляет юявления диабетического гастропареза.

72.   Как лечат диабетическую ретинопатию?

Успех лечения осложнений сахарного диабета зависит от их раннего выявления.

Применительно к ретинопатии, это означает необходимость ежегодных осмотров глазного дна опытным офтальмологом. При обнаружении предпролиферативной или пролиферативной ретинопатии или выраженного макулярного отека показана лазерная коагуляция сосудов сетчатки, которая может предотвратить потерю зре­ния. При кровоизлиянии в стекловидное тело или отслойке сетчатки нередко произ­водят витрэктомию или операции на сетчатке.

73. Как лечат диабетическую нефропатию?

Прогрессирование диабетической нефропатии можно замедлить агрессивным лечением артериальной гипертонии. Средством выбора являются ингибиторы ан-гиотензин-превраидающего фермента (АПФ), поскольку они улучшают состояние почек, даже независимо от своего влияния на артериальное давление. Эффект дру­гих гипотензивных средств теснее связан с контролем артериального давления, ко­торое необходимо поддерживать на уровне 130/80 мм.рт.ст. Ингибиторы АПФ замед­ляют развитие почечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа, даже в отсутствие артериальной гипертонии или альбуминурии. На этом основании неко­торые считают экономически выгодным применение ингибиторов АПФ у всех боль­ных сахарным диабетом 2 типа. Данный вопрос требует дальнейших исследований. В ряде работ (хотя и не во всех) показано, что низкобелковая диета (< 0,6 г/кг/сутки) также замедляет развитие диабетической нефропатии.

74. Опишите профилактику макроангиопатий у больных сахарным диабетом.

Устранение факторов риска ССЗ при сахарном диабете следует начинать уже с первого визита к врачу, причем делать это нужно не менее активно, чем при ИБС. Целесообразность агрессивного снижения артериального давления отчетливо продемонстрирована недавними рандомизированными контролируемыми исследо­ваниями. Согласно современным рекомендациям, необходимо стремиться к поддер­жанию артериального давления на уровне 130/80 мм.рт.ст. Имеются данные о боль­шей эффективности ингибиторов АПФ в профилактике исходов ССЗ по сравнению с другими гипотензивными средствами, и в настоящее время они являются сред­ствами выбора. Не менее агрессивного лечения требует гиперлипопротенемия; ре­комендуется поддерживать концентрацию холестерина ЛПНП на уровне 100 мг%. Снижение гликемии часто сопровождается резким уменьшением уровня тригли-церидов и более умеренным - холестерина ЛПНП. Если с помощью контроля гли­кемии, диеты и физической нагрузки не удается нормализовать липидный обмен, следует использовать гиполипидемические средства. Необходимо отказаться от курения, увеличить физическую активность и стараться похудеть (при избыточ­ном весе тела). Целесообразно использовать малые дозы аспирина, а иногда и спе­цифические антитромботические средства.

75. Уменьшает ли агрессивная гиполипидемическая терапия частоту неблагопри­ятных исходов ССЗ при сахарном диабете?

Да. В скандинавском исследовании, посвященном оценке влияния симвастатина на выживаемость больных (Scandinavian Simvastatin Survival Study), регистрирова-ись исходы ССЗ у 4242 больных с повышенным уровнем общего холестерина, ранее перенесших инфаркт миокарда или приступы стенокардии. Больные были рандомизированы в группы агрессивной гиполипидемической терапии (прием симвастатина) и плацебо. Среди больных сахарным диабетом (202 человека) прием симвастатина снижал частоту основных коронарных исходов, включая инфаркт миокар­да, на 55%. Общая смертность за 5,4 года в этой группе также снизилась также на 43%. Статистически значимое уменьшение сердечно-сосудистого риска наблюда­лось и при применении правастатина в исследованиях CARE и LIPID. Исходя из этого, агрессивная гиполипидемическая терапия рекомендуется всем больным са­харным диабетом, особенно при наличии ИБС.

76. Улучшает ли контроль гликемии исходы других заболеваний?

Взрослые больные сахарным диабетом госпитализируются в 6 раз чаще, а дли­тельность их пребывания в стационаре на 30% больше, чем у лиц без диабета. Стресс* связанный с госпитализацией, усиливает катаболические процессы, и без того акти­вированные при плохой компенсации сахарного диабета. Кроме того, гипергликемия нарушает функцию лейкоцитов и иммунной системы в целом. В недавнем рандоми­зированном проспективном исследовании оценивали влияние снижения гликемии до 80-110 мг% (с помощью инсулина) на исходы тяжелых заболеваний. Внутрибольничная смертность снизилась на 34%, частота сепсиса - на 46%, необходимость гемо­диализа - на 41%; на 50% реже приходилось прибегать к переливанию крови, а час­тота полинейропатии, связанной с критическим состоянием больных, уменьшилась на 44%. В другом исследовании улучшение контроля гликемии у больных сахарным диабетом снижало частоту инфекционных осложнений после операций на открытом сердце. Исследование DIGAMI (Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Miocardial Infarction) продемонстрировало существенное снижение смертности среди больных сахарным диабетом с инфарктом миокарда, получавших инсулин во время и после госпитализации.