Способы смены опиоидов, болевой всплеск, рекомендуемые дозы анальгетиков

Назовите наиболее эффективный способ смены опиоидов.

Схема соответствия болеутоляющих средств помогает переходить от одной дозы препарата к другой, от одного лекарства к другому. Соответствие доз позволяет примерно соотнести дозы разных препаратов, снижая их, чтобы избежать полного перекрестного привыкания. Дозировку препаратов следует подбирать по интенсив­ности боли и общему состоянию здоровья пациентов (учитывая возраст и наруше­ние функций органов).

Ниже приведен пример использования схемы соответствия болеутоляющих средств. М.К. поступил в ОНП с болевым синдромом, вызванным переломом бедра в результате автомобильной аварии. После в/в введения 5-10 мг морфина М.К. пожаловался на тошноту и рвоту и сообщил, что ранее прием морфина вызывал у него приступы тошноты. Как определить соответствующую по анальгети-ческому эффекту дозу гидроморфона (дилаудида)? Согласно таблице соответствия препаратов, 10 мг морфина в/в приблизительно эквивалентны 1,5 мг гидроморфона в/в (табл. 5). Рекомендуется вместо морфина назначить гидроморфон в начальной дозе 1-2 мгв/в.

Что такое болевой всплеск и как его лечить?

Болевой всплеск — это преходящее обострение, или вспышка, боли на фоне ре­гулярного введения стабильных доз длительно действующих опиоидов. Болевой всплеск развивается приблизительно у 65% пациентов; лечат его короткодействую­щими опиоидами. Обычно доза короткодействующего опиоида составляет 10-20% суточной дозы длительно действующего опиоида. Например, пациентка с раком мо­лочной железы испытывает метастатическую боль в костях. Она принимает по 60 мг морфина длительного действия внутрь 2 р/сут. При болевых всплесках можно назна­чить короткодействующий препарат морфина внутрь по 10-20 мг каждые 2 часа по потребности (PRN — pro re nata).

Можно ли использовать в ОНП устройства для контролируемой пациентом анальгезии (КПА)?

В ОНП для лечения разнообразных болевых синдромов удобно использовать шприцевые дозаторы для КПА. Большинство поступающих в ОНП пациентов, осо­бенно с хронической болью и/или травмой в анамнезе, испытывают умеренную или острую боль. Один из лучших способов лечения острой боли — в/в капельное введе­ние опиоидов при тщательном контроле эффективности. После уменьшения боли до переносимого пациентом уровня можно перейти к КПА. Такая схема особенно эф­фективна на этапе предоперационной подготовки, при запрещении принимать что-либо внутрь (NPO - nothing per os), при обострении хронической онкологической или неонкологической боли, при невозможности прогнозировать необходимую дозу препарата (например, при серповидно-клеточной анемии).

Дозу для КПА определяют с учетом количества препарата, потребовавшегося для достижения адекватного обезболивания при в/в введении (т.н. «нагрузочная доза»). Фоновое, или непрерывное, введение препарата можно использовать при отсутствии терапии опиоидам и в анамнезе или при повышенной потребности в анальгетиках. Таблица 6 может помочь сориентироваться в списке дозировок для КПА.

Использование КПА не только обеспечивает пациентам чувство контроля над ситуаци­ей, но также уменьшает время ожидания дозы болеутоляющего препарата. При включении дозатора для КПА или изменении уже настроенной программы две медицинские сестры или лицензированных медработника всегда должны проверить настройки аппарата, чтобы убедиться, что назначена верная доза анальгетика, так как ошибки в программе могут при­вести к передозировке и увеличивают риск развития побочных эффектов.

Рекомендуемые начальные дозы препаратов для КПА у взрослых

Можно ли при болях в животе назначать анальгетики до осмотра пациента хирургом?

Да. Широко распространено мнение, что анальгетики могут скрыть диагностичес­ки значимые симптомы или помешать пациенту дать информированное согласие на лечение, и поэтому при «остром животе» перед их назначением пациента обязатель­но должен осмотреть хирург. Тем не менее исследования показали, что пациентам с острой болью в животе можно давать опиоиды, не опасаясь замаскировать диагноз. Более того, в одном исследовании показано, что введение морфина в/в обеспечило брлее высокую эффективность непосредственного обследования брюшной полости, и тем самым — более точную диагностику по сравнению с контрольной группой, по­лучавшей физиологический раствор.

Анальгетик следует выбирать по клинической картине и описываемой пациентом вы­раженности боли. До осмотра пациента хирургом допускается назначить короткодейству­ющий опиоид (например, фентанил). В программных заявлениях Американское общество боли (American Pain Society — APS), Американская коллегия врачей неотложной помощи (American College of Emergency Physicians — АСЕР), Канадская ассоциация врачей неот­ложной помощи (Canadian Association of Emergency Physicians — САЕР) одобряют раннее обезболивание при острой боли нетравматического происхождения в животе.

назад в раздел