Какие нормальные физиологические изменения при беременности влияют на результаты обследования и лечения мочеполовой системы?
Мочевой пузырь прикреплен к нижнему сегменту матки и, как правило, сдавливается между маткой и брюшной стенкой, поскольку в связи с ростом матки он смещается вверх и вперед и оказывается лишен защиты тазового кольца (на двенадцатой неделе). При прямой травме надлобковой области высок риск разрыва мочевого пузыря. Оценивая урограмму, нужно учитывать гипертрофию почек и расширение лоханок и мочеточников (легкий физиологический гидронефроз беременности).
Учащенное мочеиспускание в первом и третьем триместрах беременности вызвано ускорением почечной фильтрации (почечный кровоток увеличивается на 30%) и сдавле-нием мочевого пузыря. Повышение кровоснабжения почек может привести к увеличению кровопотери при травме по сравнению с аналогичными травмами у небеременных женшин. Скорость клубочковой фильтрации увеличена, клиренс креатинина повышен, а сывороточные уровни креатинина и азота мочевины крови (AM К) снижены. Хотя глюкозурия наблюдается часто, гематурия и альбуминурия являются патологией.
Какие характеристики репродуктивных органов важно учитывать при обследовании беременной пациентки с травмой?
Матка к моменту родов вырастает от 60-80 г до 900-1200 г. По сравнению с размером до беременности, она увеличивается в 10-20 раз, оставаясь органом полости таза до 12-й недели беременности, а затем становясь органом брюшной полости. На 20-й неделе дно матки находится на уровне пупка, на 36-й неделе оно достигает реберной дуги. Матка растягивается пассивно под действием давления и неспособна к ауторегуляции. Хотя обычно сосуды матки максимально расширены, при компенсаторной выработке катехоламинов в раннем периоде шока они сужаются. Эта вазоконстрикция заметно (на 20-30%) уменьшает кровоснабжение плода еще до того, как удастся определить изменение артериального давления у матери.
Маточный кровоток заметно (на 500%) повышается, к моменту родов от 2% СВ до приблизительно 20% СВ, или до 500-700 мл/мин. В результате травма может вызвать быструю и тяжелую кровопотерю. Весь ОЦК проходит через матку каждые 8-11 минут.
Зрелая плацента имеет форму плоского диска диаметром 20 см и толщиной и центре 2,5 см, массой к моменту родов приблизительно 500 г. Находясь на границе кровеносного русла матери и плода, она служит источником гормонов и обеспечивает перенос питательных веществ, продуктов жизнедеятельности, антител, гормонов и электролитов. Лекарства и возбудители инфекций могут проникать через плацентарный барьер. Плодная поверхность плаценты гладкая и блестящая, поскольку ее выстилают амнион и хорион, которые продолжаются за края плаценты и формируют амниотический мешок (плодные оболочки). Материнская поверхность шероховатая, и состоит из 10-38 долек, которые прикрепляются к стенке матки. Преждевременное отделение одной или нескольких долек (отслойка плаценты) приводит к нарушению состояния и к гипоксии плода.
В пуповине проходят две артерии и одна крупная вена. По артериям от плода к плаценте течет лишенная кислорода кровь, а по пупочной вене к плоду возвращается кровь, насыщенная кислородом. Сосуды окружены соединительной тканью, называемой вартоновым студнем. К моменту рождения длина пуповины составляет около 50 см, а диаметр -12 мм. В течение развития плода пуповина благодаря протекающей по ней крови остается плотной. В случае прекращения кровотока при травме или сдавлении плод испытывает гипоксию, или плодная оболочка, создает стерильную среду, поддерживает постоянной температуру для развития плода, предотвращает прилипание амниона к развивающемуся эмбриону, обеспечивает симметричный рост плода и пространство для движений, смягчает и уменьшает повреждающие воздействия на плод. Риск повреждений плода наиболее высокий в третьем триместре, когда голова его уже достаточно большая, туловище ничем не защищено, а соотношение между размером плода и объемом околоплодных вод снижено.
Первоначально в амниотическом мешке появляется жидкость, вырабатываемая клетками его стенки, но источником большей части околоплодных вод является материнская кровь. К 37-й неделе через мембраны плаценты каждые 3 часа обменивается примерно 100 мл жидкости. Плод глотает и абсорбирует около 400 мл/сут жидкости, и на поздних сроках беременности выделяет в окружающую жидкость 500 мл/сут фетальной мочи. При дистрессе плод также может выделять в околоплодные воды меконий, что придает им черно-бурый или зеленый цвет и вид «горохового супа».