Опишите рекомендации Американской ожоговой ассоциации (АОА) по направлению пациентов в ожоговый центр (любой из 130 центров в США).
В ближайший ожоговый центр необходимо направлять пациентов со следующими ожоговыми поражениями:
- ожог более 10% поверхности тела, не проникающий на всю толщу кожи;
- ожоги лица, рук, ног, гениталий, промежности или крупных суставов;
- ожоги, проникающие на всю толщу кожи, в любой возрастной группе;
- ожоги электричеством, в том числе при ударе молнией;
- химические ожоги;
- ингаляционные ожоги;
- ожоги на фоне заболеваний, которые могут усложнить лечение, удлинить период выздоровления или увеличить смертность;
- любые ожоги в сочетании с травмами (например» переломами), при которых высок риск развития осложнений и смерти;
- дети с ожогами — для больниц, не оснащенных квалифицированным персоналом или оборудованием для лечения детей;
- ожоги у пациентов, которым требуется особое социальное, эмоциональное или долгосрочное реабилитационное лечение.
К другим повреждениям, которые лучше лечить в специализированных ожоговых центрах, относят повреждения холодом (например, обморожение) и некротизирующие заболевания (например, токсический эпидермальный иекролиз — синдром Лайелла, и некротизирующий фасциит).
В каких группах населения риск возникновения термических ожогов наиболее высокий?
К возрастным группам наибольшего риска относят младенцев, детей младшего возраста, пожилых, инвалидов. Эти группы лиц могут оказаться неспособны уберечься от огня. Особенности кожи у детей и пожилых предрасполагают при возникновении ожога к более глубоким повреждениям. Наиболее часто развиваются ожоги горячей жидкостью. При поступлении детей, пожилых, инвалидов с ожогами всегда необходимо исключать недостаточный уход или бытовое насилие, и при их выявлении сообщать в компетентные органы. К дополнительным факторам риска термического ожога относят производственные вредности, злоупотребление психоактивными веществами в анамнезе, инвалидность, психические заболевания, курение.
Какие факторы влияют на глубину ожогового поражения?
На глубину ожога влияют продолжительность контакта, температура или концентрация вещества, вызвавшего ожог, поврежденная площадь поверхности тела (ППТ). Недостаток кровоснабжения области раны также влияет на глубину разрушения тка-1 ней. Приоритетом лечения на начальном этапе являются поддержание терморегуляции, восполнение потерь жидкости и обеспечение стабильности гемодинамики, чтобы уменьшить разрушение дермы в области повреждения вследствие недостаточного кровоснабжения.
Опишите существующие классификации ожогов
Ожоговое поражение: классификация
|
Глубина |
Степень |
Внешний вид Л |
Закрытие раны |
|
Поверхностный |
Первая |
Повреждение только эпидермиса; поверхность раны сухая, гиперемиро-вана, болезненна |
Заживает в течение 7-10 дней |
|
Поверхностный не на всю толщу кожи |
Вторая |
Возможно поражение дермы; поверхность раны влажная; могут появиться пузыри; рана болезненна; возможно кровотечение |
Может прогрессировать до глубокого ожога всей толщи кожи; обычно заживает в течение 21 дня; может потребоваться пересадка кожи |
|
Глубокий не на всю толщу кожи |
Вторая |
Потеря значительного количества дермы, ткань от темно-красного до жс/п пил того цвета; только слегка влажная; нарушение чувствительности; может кровоточить |
Может прогрессировать до глубокого ожога всей толщи кожи; обычно заживает в течение 21 дня; для более быстрого закрытия раны может потребоваться пересадка кожи |
|
На всю толщу кожи |
Третья |
Кожа в области поражения не белеет; плотная; чувствительность отсутствует, поверхность раны сухая; не кровоточит; имеется струп; цвет кожи от темно-коричневого до жемчужно-белого |
Для закрытия раны требуется аутотранс-плантация; области вокруг ожога всей толщи кожи болезненны |
|
На всю толщу кожи |
Четвертая |
Поражены кости, мышцы, подкожные ткани |
Для закрытия раны требуется аутотранс-плантация |
Для чего определяют зоны ожогового поражения?
Центр ожога (зона коагуляции) — это область наиболее выраженного повреждения ткани или некроза. Окружающая область (зона стаза) — это наиболее уязвимая часть ожоговой раны. Ткань в этой области жизнеспособна, однако недостаток перфузии в этой зоне может привести к образованию ожоговой раны с более глубокими повреждениями. Расположенная кнаружи от повреждения область называется областью гиперемии, она образована жизнеспособной тканью с признаками воспалительного ответа. На начальном этапе целью лечения является обеспечение максимальной перфузии в областях ожога, чтобы зона коагуляции (омертвения тканей) оказалась как можно меньше, а ткани, окружающие наиболее выраженные ожоговые повреждения (зона стаза), сохраняли хорошую перфузию и не подвергались дальнейшему ожоговому поражению (утрата способной ткани).
Какую информацию о пациенте с ожогами медицинская сестра отделения неотложной помощи (ОНП) должна выяснить у членов его семьи и спасателей?
Медицинская сестра должна определить механизм ожога (включая то, какие материалы горели), время, прошедшее с момента ожога до прибытия служб неотложной I помощи, неврологический статус пациента на месте происшествия, время выведения пациента из опасной зоны, продолжительность пребывания пациента в области пожара, основные данные анамнеза заболеваний, злоупотребление психоактивными веществами в анамнезе, массу тела до ожогового повреждения. При ожогах более 10% ППТ рекомендуется провести профилактику столбняка.
Как рассчитывают процентобожженной ППТ?
Для оценки ППТ существует три метода. Наиболее быстрый метод для применения в условиях ОНП — «правило девяток». При применении этого метода площади поверхности основных частей тела рассчитывают как сумму для различных пораженных частей тела, размер которых составляет по 9% ППТ (рис. 2). Проценты в «правиле девяток» у детей младше 9 лет в связи с другими пропорциями тела несколько отличаются от данных для взрослых.
Альтернативный, более точный метод оценки обожженной ППТ 1 применение таблицы Лунда-Браудера (Lund-Browder). По этой таблице ППТ оценивают во всех возрастных группах, обычно уже в ожоговом центре. Наконец, существует правило! «ладони» - размер ладони пациента примерно равен 1% ППТ. Спорным остается вопрос, нужно ли считать частью ладони пальцы. Этот метод более удобен для небольших локальных ожогов. При оценке обширности ожогов помните, что пропорции тела у женщин и у мужчин с ожирением отличаются от данных для худых мужчин. Кроме процента пораженной кожи используют оценку глубины поражения. Однако истинную глубину ожога обычно оценивают не ранее чем через 24 часа.
Пораженную ППТ последовательно оценивают на догоспитальном этапе, в ОПН и при поступлении в ожоговое отделение. Часто последовательную оценку ППТ продолжают несколько дней после повреждения, так как область поражения тканей в связи с их недостаточной перфувией может распространяться в глубину от нескольких часов до нескольких дней. Значение оценки обожженной ППТ заключается в том, что она позволяет определить необходимость восполнять потери жидкости и направлять пациента о ожоговый центр.
Наконец, поверхностные ожоги в оценку пораженной ППТ не включают. Поверхностные ожоги не окалывают системного влияния и не требуют агрессивного восполнения потерь жидкости. ППТ для ожогового поражения, не проникающего на всю толщу кожи, и ожогов всех слоен кожи оценивают при помощи правила «девяток» или таблицы Лунда-Браудера.