Опишите основные последствия огнестрельных ран головы.
Это ушибы и разрывы, локальные повреждения ткани головного мозга, а также кровотечения при разрыве кровеносных сосудов. Кровоизлияния и отеки, сопровождающиеся быстрым увеличением объема мозга в момент удара, а также повреждения с уменьшением объема черепа могут привести к повышению ВЧД и вклинению. При колотых ранах головы кожа головы, кости черепа, ткани мозга повреждаются инородным телом, например ледорубом; такие повреждения при осмотре часто оказываются незамеченными, если инородный предмет был удален, поскольку видна только колотая рана.
Какие лабораторные и инструментальные исследования обычно проводят в период реанимации и лечения при ЧМТ с показателем по шкале Глазго <8 баллов?
- Общеклинический анализ крови (OAK).
- Газовый состав артериальной крови (ГАК).
- Электролиты глюкоза.
- Креатинин, азот мочевины крови (АМК).
- Международное нормализованное отношение (MHO).
Протромбиновое время (ПВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). - Анализ на наркотики.
- Рентгенография груди.
Рентгенография шейного отдела позвоночника (для выявления переломов костей шеи или нестабильности позвоночника); вместо стандартной рентгенографии шейного отдела позвоночника в некоторых центрах проводят компьютерную томографию (КТ) области шеи, причем КТ проводят как можно раньше (этот метод считают золотым стандартом диагностики травм головы;
исследование должно быть проведено, как только состояние пациента стабилизировано).
Как проверяют роговичный рефлекс?
Вне зависимости от того, находится ли пациент в сознании, нужно коснуться каждой роговицы кусочком марли и оценить выраженность моргательного рефлекса. Если рефлекс сохранен, то глаз моргнет. Роговичный рефлекс опосредован V (тройничным) и VII (лицевым) черепно-мозговыми нервами.
28. Какие методы применяют для снижения ВЧД?
- Удаление объемных образований (эпидуральная гематома, субдуральная гематома, кровоизлияние в ткань головного мозга).
- Возвышенное положение головы (под углом 30*) — при нормальных рентгенограммах шеи и стабильной гемодинамике; эта мера неоднозначная, поскольку возвышенное положение головы может снижать ПДМ.
- Маннитол по 1 г/кг внутривенно через фильтр; препарат в этой дозе можно ввести повторно.
- Седация/миорелаксация.
- Гипервентиляция под контролем мониторирования ВЧД.
- Дренирование СМЖ (вентрикулостомия, спинальный дренаж).
- Пентобарбиталовая кома.
Опишите механизм действия маннитола при ЧМТ.
При стабильной гемодинамике можно назначить пациенту осмотический диуретик, например маннитол. Маннитол увеличивает диурез, формируя осмотический градиент между внесосудистым межклеточным пространством и внутрисосудистым пространством. Этот градиент вызывает перемещение жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло, что уменьшает отек мозга и ВЧД. Маннитол также снижает гематокрит и вязкость крови, что улучшает мозговой кровоток и доставку кислорода. Уровень натрия в крови должен сохраняться в пределах 145-150 ммоль/л, осмолярность сыворотки — в пределах 290-300 мОсм/кг.