Прежде, чем говорить об ошибках, связанных непосредственно с купированием ОАГ, следует остановиться на ошибках, возникающих в процессе диагностики обсуждаемой патологии.
В опредслении ГК у ряда авторов [1,2,4], имеются указания на наличие неврологической симптоматики, которая не дает возможности с уверенностью отдифференцировать ГК от ОНМК (онемение языка, губ, кратковременная слабость в конечностях, гемипарезы, диплопии, афазии и т. д.). Схожесть симптомов, отсутствие достаточного времени для решения вопроса о том, к какому виду патологии принадлежит данный симптом и порождает диагностические, а значит и тактические ошибки. (Одним из трех дефицитов, присущих работе в скорой помощи, является дефицит времени). В результате, больные с мозговой катастрофой остаются дома, и в лучшем случае они будут госпитализированы при повторном вызове, хотя в этом случае госпитализация будет запоздалой. В происхождении диагностических ошибок не исключается и роль временного фактора. Врач скорой помощи прибывает к больному через м и н у т ы от начала заболевания когда еще нет полного, «хрестоматийного» набора симптомов, который описан в учебниках, монографиях и присущ госпитальному этапу, когда симптомы успеют проявиться [7]. Поэтому для этапа скорой медицинской помощи, во избежание ошибок, могущих иметь для больного пагубное последствие, на наш взгляд, следует избрать следующую тактику. Если при осмотре больного ГК врач увидит какую-либо неврологическую симптоматику, и он не сможет с уверенностью сказать проявлением какой патологии она является, он должен, прежде всего, расцепить ее, как проявление наиболее опасной для больного, т. е. ОНМК, с принятием соответствующего тактического решения: консультация невролога, при невозможности се организовать - госпитализация в неврологическое отделение, разумеется, на носилках. Свои действия бригада скорой помощи согласует со старшим врачом. Неврологическая симптоматика, подозрительная на ОНМК, может проявляться ассимметриями любой степени выраженности и любой локализации. Поэтому поиск врачом опасных признаков должен быть активным.
То же следует сказать и о больных, у которых ГК, ОАГ сопровождаются кардиалгиями. Для исключения коронарного генеза боли необходимо ЭКГ-обследование, консультация с ККП ( для фельдшеров).. При подозрении на ИМ - вызов кардиологической бригады. Если это сделать невозможно - госпитализация своими силами. Так же должен поступить врач (фельдшер) скорой помощи, если подозрения на ИМ нет, но не исключен коронарный генез боли. Перед транспортировкой больной должен быть обезболен, так как некупированный ангинозный приступ — противопоказание к транспортировке. К другим противопоказаниям относят: АД систолическое 220 мм рт. ст. и выше, или 90 мм и ниже, нарастающая бледность лица, появление зевоты, сонливость, холодный пот. Пульс - чаще 150 в 1 мин., реже 50, аритмичное дыхание, шок-коллапс, некупированный отек легких, отсутствие пульса [6]. Все эти противопоказания касаются больных находящихся дома или в лечебном учреждении. Понятно, что на больных находящихся на улице, в других общественных местах, эти ограничения не распространяются. Такие больные берутся в машину, процесс транспортировки и оказания помощи проходят одновременно.
Ошибки лечебного характера. По мнению авторов, занимающихся этой проблемой, сюда можно отнести парэнтеральное введение антигипертензивных препаратов при неосложненных ГК, (клофелин, сернокислая магнезия, дибазол, дроперидол). В настоящее время для купирования гипертензивных кризов необходимым и достаточным считают сублингвалыюе применение препаратов и прежде всего - коринфара (нифедипина), каптоприла, и т.д. Однако, если врач не может достичь эффекта указанным способом, он вправе провести инъекционную терапию, отразив эту ситуацию в карге вызова [5].
Применение клофелина ограничивает плохая предсказуемость его эффекта не зависимо от дозы препарата, помимо коллапса возможно даже повышение АД за счет первоначальной стимуляции периферических альфа-адренорецеиторов, а также высокая вероятность развития побочных эффектов. Внутримышечное введение магния сульфата болезненно и некомфортно для пациента, чревато развитием осложнений, из которых наиболее вероятное — образование инфильтрата ягодицы.
Дибазол не обладает выраженным гипотензивным эффектом, его применение оправдано при подозрении на нарушение мозгового кровообращения.
Внутривенное введение обзидана требует от врача определенного навыка в связи со строгим учетом противопоказаний, возможностью осложнений.
Применение диазепама и дроперидола показано только при выраженном возбуждении больных. Не следует забывать, что седативные и снотворные препараты могут нивелировать неврологическую симптоматику, что может затруднить диагностику осложнений ГК.
Применение препаратов, обладающих недостаточным гипотензивным эффектом (но-шпа, папаверин и др.) при ГК не оправдано - напрасная трата ресурсов (нтр).
10. ТАКТИКА
Вопросы тактики были разобраны при описании того или иного вида ОАГ В настоящем разделе будет лишь подытожено сказанное, так как тактика в скорой помощи - одна из составляющих оказания ЭМП.
В отношении больных ОАГ - тактика заключается в адекватном решении вопроса о дальнейшей судьбе, лечении больного, госпитализации, либо в передаче его под наблюдение врача участковой службы. Если больной остается дома, даются рекомендации по поведению до прихода участкового врача, которого скорая помощь вызовет активно. Для него на дому у больного оставляется так наз. «информационный лист», в котором указываются: артериальное давление, частота пульса и дыханий до и после проведения терапии, перечень препаратов, дата выезда, подпись врача.
