Распространенность сердечной недостаточности (СН) увеличивает­ся с возрастом от 2-3% в 65 лет до более 50% в возрасте s 80 лет. У многих из этих больных присутствует СН с сохраненной ФВ. Это состояние реже встречается у пожилых женщин, большинство которых страдает гипертони­ческой болезнью, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца (ИБС) или их сочетанием. Однако ИБС чаще приводит к развитию систолической сердечной недостаточности (ССН). Пожилые пациенты часто страдают фи­брилляцией предсердий, а увеличение скорости сокращения желудочков, даже не очень существенное (до 120-140 в 1 мин), способно провоцировать развитие СН с сохраненной ФВ.

Какой термин предпочтителен: СН с сохраненной ФВ или диастоличе­ская СН? Не у всех больных СНСФВ отчетливо выявляются диастолические нарушения. Однако на этот счет среди экспертов продолжают сохраняться разногласия.

Маиег с соавт. /1/ установили, что термин «СН с нормальной ФВ» предпочтительнее, чем термин «диастолическая сердечная недостаточность» (ДСН), главным образом вследствие следующих причин:

• При доплеровском исследовании невозможно установить специфи­ческие пассивные диастолические параметры, поэтому достоверно диагностировать диастолическую дисфункцию с помощью допле-ровской эхокардиографии нельзя.
• Замедление расслабления и/или нарушения пассивных свойств не могут являться едиными патофизиологическими механизмами у всех больных СН с нормальной ФВ.

Тем не менее нарушенная диастолическая функция является частой причиной СН с сохраненной ФВ.

Oh с соавт. /2/ подвергли критике утверждения Маиег и его коллег и заявили, что диастолическая СН легко диагностируется с помощью эхо-кардиографии у больных СН с сохраненной ФВ левого желудочка (ЛЖ) по наличию признаков нарушений расслабления, снижения эластичности, по­вышения давления наполнения и изменения размеров ЛЖ. Однако Oh с со­авт. предлагают проводить диагностику на таком уровне, который возможен только в самых современных лабораториях с высокопрофессиональными специалистами, что не отражает реальное состояние медицины в мире.

В руководствах Американского кардиологического колледжа и Аме­риканской ассоциации сердца (АСС/АНА) в 2001 г. подчеркивается, что су­ществуют затруднения в диагностике диастолической СН /3/. В настоящее время эти затруднения все еще сохраняются и, вероятно, в ближайшем бу­дущем ситуация не изменится. Частота этой патологии среди всех больных с СН установлена на уровне 33% и выше. Учитывая диагностические ошибки, частота СН с сохраненной ФВ может составлять < 25%. Более 66% случаев СНСфВ представляет собой ДСН.

Точный диагноз диастолической СН можно поставить при наличии ти­пичных признаков, симптомов и рентгенологических данных, указывающих на СН, при увеличении содержания мозгового натрийуретического пептида (МНП). Все эти признаки должны сопровождаться нормальной систоличе­ской функцией ЛЖ, отсутствием клапанной патологии и фибрилляции пред­сердий, наличием объективных доказательств диастолической дисфункции при эхокардиографии: ФВ > 50%, нарушения расслабления, наполнения, рас­тяжимости ЛЖ при нормальном объеме ЛЖ.

Диагноз диастолической СН можно поставить с помощью критериев Vasan и критериев Levy /4/., Исследование Zile с коллегами /5/ показало, что существует возможность дцагностировать диастолическую СН при учете признаков гипертрофии ЛЖ.

• Руководство АСС/АНА в 2005 г. отметило наличие споров о крите­риях постановки диагноза СНСФВ /6/.
• Диагноз ставится на основании типичных признаков СН при нор­мальной ФВ и отсутствии патологии клапанов при эхокардиографии.
• Четкий диагноз требует наличия следующих признаков: повышен­ное давление наполнения ЛЖ при нормальных показателях объема и сократительной функции ЛЖ, часто пониженная скорость рассла­бления желудочков.  Удивительно, но нормы ФВ в руководстве не указываются. Пра­вильнее будет пользоваться нормой ФВ > 50%, чем > 45%, учиты­вая погрешности эхокардиографии.
• Дополнительно необходимо исключить другую патологию со схо­жей симптоматикой.

Дифференциальный диагноз:

• Исключение неправильно установленного диагноза и неправиль­ного измерения ФВ. Эхокардиографическая оценка часто имеет погрешности, но остается эффективным способом диагностики си­столической СН.
• Клапанная патология.
• Редко встречаются констриктивный перикардит и миксома лево­го предсердия, не представляющие собой истинную СНСФВ. При данной патологии присутствует только механическое препятствие наполнению желудочков.
• Эпизоды обратимой систолической СН встречаются редко.
• При тяжелой артериальной гипертензии могут развиваться как си­столическая СН, так и СНСФВ.
• При ишемии миокарда чаще развивается систолическая СН, но так­же возможно наличие обоих типов СН и в редких случаях — только СНСФВ.
• Легочное сердце.
• Диастолическая дисфункция неясной этиологии.

Перечисленные заболевания, а также возраст вызывают появление морфологических изменений в межклеточной соединительной ткани* Сер­дце меньше наполняется кровью, но и меньше крови выбрасывает, поэтому относительный выброс может оставаться в норме, хотя ударный объем и сер­дечный индекс снижаются, что стимулирует ренин-ангиотензин-альдостеро-новую систему (РААС). При систолической дисфункции нарушается способ­ность левого желудочка расслабляться и наполняться при низком давлении /7/. Таким образом, систолическая дисфункция является основной причи­ной диастолической дисфункции.

Лечение

В настоящее время нет доказанных апробированных схем лечения СН с сохраненной ФВ, так же как их нет и для ДСН. Несомненно, важным прин­ципом является то, что лечение СН с сохраненной ФВ — это лечение при­чины. При систолической СН лекарственная терапия значительно улучшает течение заболевания по сравнению с ДСН, для которой нет доказанного ле­чения, за исключением симптоматической терапии с помощью диуретиков.

Ниже приведены руководства АСС /6/ с авторскими добавлениями, выделенными курсивом.

Ввиду отсутствия рандомизированных клинических исследований (РКИ) лечение больных с СН с сохраненной ФВ сводится к следующему:

• Для устранения симптомов рекомендуется разумное применение диуретиков (I класс доказательности).
• р-блокаторы снижают частоту сердечных сокращений. Более длин­ная диастола предрасполагает к улучшению наполнения желудоч­ков (II класс).
• Для минимизации симптомов СН можно использовать ингибито­ры ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (II класс). Но их применение не обосновано должным образом с помощью доказа­тельных методов.
• Рекомендации по дигоксину такие же, как для НЬ класса.
• Главными факторами терапии является поддержание нормального артериального давления, снижение ЧСС у больных с фибрилляцией предсердий и лечение ИБС.
• В руководстве не упоминается применение антагонистов альдосте-рона. Спиронолактон и эплеренон эффективно улучшают желудоч­ковую функцию, поэтому автор настоятельно рекомендует их при­менение, пока мы ожидаем результатов РКИ.
• Меры предосторожности: ввиду наличия при данной патологий сни­женной преднагрузки чрезмерное использование средств, снижаю­щих преднагрузку, таких как петлевые диуретики, ингибиторы АПФ и нитраты, может привести к гемодинамическому и клиническому ухудшению. Как правило, дозировки этих препаратов на 50-75% ниже, чем при систолической СН. Применение диуретиков может не потребоваться, за исключением эплеренона в дозе 25 мг и случаев вы­раженной застойной СН. Петлевые диуретики противопоказаны при заболеваниях перикарда и рестриктивной кардиомиопатии, а также относительно противопоказаны при гипертрофической кардиомио­патии (ГКМП), в том числе у пожилых больных с артериальной ги-пертензией и нарушением расслабления желудочков /9/.

Значение профилактики

Активная лекарственная терапия важна не только для контроля АД, но и для профилактики гипертрофии Л Ж. Предотвращают ее раз­витие и приводят к регрессии патологии низкие дозы ингибиторов АПФ, р-блокаторов и диуретиков — эплеренона или спиронолакто-на, назначаемых в дозе 25 мг. Антагонисты кальция и а-адренобло-каторы таким свойством не обладают.

Лекарственная терапия ДСН определяется основным заболеванием: артериальной гипертензией с ГЛЖ или ИБС

1. Диуретики в низкой дозе: примерно на 50% меньше, чем при систоли­ческой СН. Например, 40 мг фуросемида в день в течение нескольких дней, затем 20 мг в день до устранения застойных симптомов, затем через день.

1. Ингибиторы АПФ также в низкой дозе, примерно на 50% меньше, чем при систолической СН. Они способны увеличивать скорость расслабле­ния ЛЖ и улучшать диастолическую функцию.
2. b-блокатор в низкой дозе для снижения ЧСС, что увеличивает фазу диастолического наполнения, р-блокаторы необходимы для терапии основно­го заболевания. Например, они эффективны для предотвращения ишемии при ИБС. А ишемия, в свою очередь, сказывается на диастолической функции. Од­нако b-блокаторы снижают скорость расслабления ЛЖ, что может ухудшать диастолическую функцию. Также они потенциально опасны для людей с де­фицитом ЧСС, что обусловливает необходимость установки искусственного водителя ритма для улучшения переносимости b-блокаторов.
3. Спиронолактон и эплеренон включаются в терапию, поскольку благо­приятно влияют на коллагеновую ткань миокарда и предотвращают развитие фиброза. РКИ еще не закончены. Рекомендуется 25 мг спиронолактона или 25-50 мг эплеренона (см. меры предосторожности в главе 7 и ниже в этой главе).
4. Как правило, назначение дигоксина не рекомендуется, за исключени­ем случаев с фибрилляцией предсердий, а также случаев с комбинацией ССН и СН с сохраненной ФВ

• Необходимо четко понимать патофизиологию СН, в особенности того, как работа ЛЖ зависит от общего периферического сопротив­ления
• Снижайте нейрогуморальную активность, ингибируйте ренин-ан- гиотензин-альдостероновую систему.
• Замедлите ремоделирование ЛЖ.
• Улучшайте кровоснабжение миокарда.
• Увеличивайте сердечный выброс с целью доставки оксигенирован­ной крови к жизненноважным органам для обеспечения метаболи­ческих потребностей, что особенно важно при физической нагрузке.

В последнюю фазу СН выражена как систолическая, так и диастолическая дисфункция. Несмотря на то что эффективность ингибито­ров АПФ у больных с преимущественно диастолической дисфункцией не была доказана, они могут применяться для предотвращения развития этого состоя­ния. Ингибиторы АПФ не показаны в качестве монотерапии пациентам с СН в сочетании с ИБС и артериальной гипертензией.

Дозирование

У больных с тяжелой СН, принимающих диуретики, часто развивается гипонатриемия и повышается активность ренина плазмы. Существует большая вероятность, что эти больные хорошо ответят на ингибиторы АПФ, но при этом будет наблюдаться выраженное падение артериального давления. Таким обра­зом, у этой группы больных за 2-3 дня до назначения каптоприла или энала­прила, причем в очень низких дозах, необходимо прервать прием диуретиков и нитратов. После приема каптоприла паЦиент должен оставаться в постели до

2   часов. Назначается 6,25 мг каптоприла два раза в день в первые 1—2 дня, затем дозу повышают до 6,25 мг три раза в день, затем 12,5 мг два или три раза в день при систолическом АД выше 100 мм рт. ст. Затем возобновляется прием ди­уретика в низкой дозе. Для обеспечения терапевтического эффекта часто бывает необходимо назначение эналаприла в дозе 25 мг три раза в день. Для достижения дозировки, доказавшей эффективность в клинических испытаниях, часто требу­ется 1-3 недели. Максимальная доза составляет 50 мг три раза в день.

Врача-клинициста не должна смущать небольшая гипотензия (АД 90-100 мм рт. ст.), когда нужно быть готовым назначить пробную дозу ин­гибитора АПФ. До того как клиническое улучшение станет явным, могут пройти многие недели терапии. При анализе большого количества рандо­мизированных плацебо-контролируемых исследований при сравнении ингибиторов АПФ с другими вазодилататорами у больных с тяжелой СН было показано значительное увеличение продолжительности жизни паци­ентов, получавших ингибиторы АПФ/15,16/. У 18 больных дилатационной кардиомиопатией только каптоприл способствовал снижению давления на стенки и уменьшению функционального класса СН /17/:

Постинфарктная СН с дисфункцией левого желудочка

Эффективность ингибиторов АПФ была проверена в следующих исследованиях:

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Распространенность сердечной недостаточности (СН) в отличие от ишемической болезни сердца (ИБС) не имеет географических границ.

• В мире наблюдается эпидемия сердечной недостаточности. СН яв­ляется бичом как развитых, так и развивающихся стран.
• Несмотря на значительное усовершенствование схем лечения в те­чение последнего десятилетия, улучшение наблюдаемых исходов остается незначительным, а частота СН растет. Отчасти этот рост связан со старением популяции во всех странах.
• В США около 5 миллионов человек страдают СН. К тому же каж­дый год более чем у полумиллиона человек впервые диагностиру­ется эпизод СН, приблизительно 80% этих больных старше 65 лет.
• В США на долю СН ежегодно приходится более 300 ООО леталь­ных исходов /1/, а число госпитализаций по поводу СН за послед­ние 10 лет выросло с 550 000 до 900 000 /2/. Финансовые затраты во всем мире достигают астрономических значений: в США на ле­чение СН тратится денег больше, чем на любое другое заболевание /3/, а ежегодные расходы по оценкам составляют 28 млрд долларов.

Поэтому решающее значение приобретают профилактика СН, а также обучение специалистов по использованию наиболее подходящих лекарствен­ных комбинаций.

В этой главе приводятся данные современных руководств Американ­ского кардиологического колледжа и Американской ассоциации сердца (American College of Cardiology и American Heart Association, ACC/AHA) /4/ и рекомендации I класса доказательности (это означает существование до­казательств и/или соглашения об эффективности назначаемой терапии при определенных состояниях и без СН, а могут отсутствовать при четкой недостаточности ЛЖ. Отеки часто имеют внесердечную природу. На рентгенограмме грудной клетки изменения могут появляться еще до возникновения хрипов. Отеки и повышение давления в яремных венах (ДЯВ) могут отсутствовать или расцениваться неверно.

1. Клинический диагноз подтверждается с помощью рентгенографии грудной клетки. Наиболее важно обнаружение следующих рентгенологиче­ских признаков СН:
2. Явная вазоконстрикция сосудов нижних долей и вазодилатация сосудов верхних долей вследствие легочной гипертензии часто на­блюдается при недостаточности левых отделов сердца, митральном стенозе, иногда при тяжелой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
3. Интерстициальный отек легких: затемнения легочных полей, при­корневые затемнения, периваскулярная и перибронхиолярная ин­фильтрация, линии Керли А и чаще В.
4. Субплевральный или свободный плевральный выпот, сглаживание реберно-диафрагмального угла, правого больше, чем левого.
5. Альвеолярный отек легких (рисунок крыла бабочки).
6. Утолщение междолевых перегородок вследствие накопления жид­кости (лучше всего заметно на боковой проекции).
7.  Расширение правой и левой легочных артерий. Диаметр правой ни­сходящей легочной артерии >17 мм (в норме 9-16 мм) указывает на легочную гипертензию.
8. Размеры сердца: часто кардиомегалия. Однако при некоторых состо­яниях СН может сопровождаться нормальными размерами сердца:

а) острый инфаркт миокарда (ИМ);

б) митральный стеноз;

в) стеноз устья аорты;

г)  острая аортальная недостаточность;

д) легочное сердце.

• Кардиомегалия помогает установить диагноз, тяжесть и этиологию СН, но ранее ее значение переоценивалось. О таких утверждениях, как «нет СН без увеличения размеров сердца в прямой проекции», нужно забыть. Размеры сердца могут оставаться в норме при наличии тяжелой патологии сердца. Так, аневризма ЛЖ и повторный ИМ, вы­зывающие появление участков гипокинезии, акинезии и дискинезии,
• Быстрому дифференциальному диагнозу между кардиологическими и легочными причинами внезапной одышки помогает экспресс-тест на моз­говой натрийуретический пептид в отделении реанимации, доказавший свою эффективность /5/. Популярность этого вспомогательного метода диагно­стики СН продолжает увеличиваться /6/ (см. главу 13).
• Основным наиболее эффективным диагностическим методом оценки функции сердца и причины развития СН у больных с клиническими и рентге­нологическими данными, указывающими на ее наличие, является эхокардио- графия (табл. 12.2). Эхокардиографическая оценка СН не лишена погрешно­стей, но обеспечивает эффективность лечения конкретного больного.

Topol /3/ подчеркивает, что несмотря на то, что более чем у 50 млн взрослых американцев имеются проявления ишемической болезни сердца (ИБС), только у небольшой части из них развивается эрозия, образуется трещина и разрывается бляшка, что приводит к ОИМ. В США число госпи­тализаций по поводу ОКС в 2002 т. составило 1 673 ООО; из них ОИМ был зарегистрирован приблизительно у 1 миллиона человек; STEMI наблюдался у 500 000 больных /4/; приблизительно у 500 000 пациентов (около 33%) был установлен диагноз NSTEMI и нестабильной стенокардии.

По оценкам Willett /5/, более 80% ИБС можно контролировать с помо­щью правильного образа жизни: масса тела, диета, физические упражнения и контроль факторов риска, включая артериальное давление и курение. Тем не менее существуют доказательства наследственного характера ОИМ, и се­мейный анамнез является одним из самых важных факторов риска данной патологии /6/. Генетические исследования показывают, что наследственный фактор при ОИМ играет гораздо более существенную роль, чем при атеро­склеротической ИБС /5, 6/, которая у большинства пациентов характеризу­ется стабильностью и отсутствием эрозий и разрывов бляшек.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ТЕРАПИИ

В этой главе обсуждается стандартная терапия больных с ОИМ. Выде­ляются основные направления терапии и подчеркивается важность их ран­него выполнения:

• Назначение аспирина и клопидогреля.
• Назначение b-блокаторов (метопролола или карведилола), глав­ным образом перорально.
• ЧКВ — при возможности технического выполнения является пред­почтительным методом реперфузии (см. рис. 11.2).
• Назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента Kit.’ (АПФ).
• Назначение статинов.
• Назначение тромболитической терапии при невозможности осу­ществления ЧКВ.

Эффективность этих шести направлений была доказана в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Они способны уменьшить дозы эноксапарина до 0,75 мг/кг один раз в день у больных старше 75 лет и снижением вдвое суточной дозы при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 50 мл/мин, что и было показано в исследовании EXTRACT-TIMI25 (Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myo­cardial Infarction Treatment-Trombolysis in Myocardial Infarction) /25/. Важно отметить, что формула расчета СКФ у больных старше 70 лет не является точной, и у больных негроидной расы необходима корректировка значений.

Ниже приведены результаты исследования EXTRACT-TIMI 25 по оценке эноксапарина и гепарина:

• Через 30 дней наблюдения: осложнения наблюдались у 12% боль­ных в группе гепарина против 9,0% в группе эноксапарина (17% снижение относительного риска;/? < 0,001). Разницы в общей смер­тности не наблюдалось /25/. Кровотечения возникали у 1,4% паци­ентов из группы гепарина и у 2,1% пациентов из группы эноксапа­рина (р < 0,001). Важным средством предотвращения кровотечений служило исключение из терапии мужчин с уровнем креатинина выше 2,5 мг/дл (220 мкмоль/л) и женщин с уровнем креатинина выше 2,0 мг/дл (177 мкмоль/л).
• Исключение больных, однако, впоследствии было решено коррек­тировать следующим образом: при СКФ 30-50 мл/мин назначается доза 0,75 мг/кг один раз в день. При СКФ ниже 30 мл/мин выражено нарушение функции почек, в этом случае эноксапарин, как и другие НМГ и фондапаринукс, назначать не следует ввиду высокого риска развития кровотечений (см. главу 22).

Фондапаринукс (Arixstra)

Фондапаринукс является синтетическим пентасахаридом и действует как непрямой ингибитор активированного фактора X (Ха). Для сравнения фондапаринукса и эноксапарина при остром коронарном синдроме в иссле­довании OASIS 5 (Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes) учеными было обследовано 20 078 больных с ОКС, получавших либо фондапаринукс (2,5 мг в день), либо эноксапарин (1 мг/кг два раза в день) в среднем в течение 6 дней. На 9-й день учитывались исходные ко­нечные точки: частота ИМ, летальных исходов и кровотечений, а также их комбинаций /26/.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Стенокардия — это боль в грудной клетке или прилежащих областях, вызываемая тяжелым, но временным недостатком кровоснабжения (ише­мией) какого-либо участка сердечной мышцы, отсюда термин ишемия мио­карда. При стабильной стенокардии наиболее важным признаком является возникновение боли при физической нагрузке и исчезновение в течение не­скольких минут после ее прекращения.

Стенокардию можно классифицировать следующим образом:

• Стабильная стенокардия (стенокардия напряжения).
• Нестабильная стенокардия.
• Вариантная стенокардия (Принцметала), спазм коронарной арте­рии (СКА).

Боли при стенокардии необходимо дифференцировать от болей при следующих состояниях:

• Гастроэзофагеальный рефлюкс и нарушения моторики ЖКТ.
• Патология опорно-двигательного аппарата, особенно костохондри- ты, вызывающие болезненность без припухлости на участках ребер­но-хрящевых соединений второго-четвертого ребра. Могут возни­кать параллельно с ишемической болезнью сердца.

Необходимо учитывать наличие или отсутствие сахарного диабета и та­бакокурения, которые значительно увеличивают риск стенокардии, и брон­хиальной астмы, при которой противопоказано применять b-блокаторы.

При физикальном осмотре необходимо исключить вторичные факто­ры, способные спровоцировать приступ стенокардии:

• Анемия и гипертензия.
• Стеноз аорты, тяжелая патология клапанов, гипертрофическая кар­диомиопатия.

Лабораторно-инструментальное обследование должно включать элек­трокардиографию (ЭКГ) в покое и при физической нагрузке.

При холтеровском мониторировании было выявлено, что атенолол уменьшает число эпизодов ишемии /5/. В исследовании Laukkanen с соавт. /6/ скрытая ишемия, зафиксированная при физической нагрузке у больных среднего возраста с коронарными факторами риска, но без ишемической бо­лезни сердца, сочеталась с увеличением частоты коронарных осложнений и смертности. Исследование дало четкое определение ишемии как маркера неблагоприятного исхода у предположительно здоровых мужчин среднего возраста с одним и более фактором риска /7/.

В ходе наблюдений было установлено, что скрытая ишемия встречается часто и легко может провоцироваться ежедневными стрессовыми ситуация­ми /8, 9/. У больных со стенокардией может наблюдаться больше скрытых, чем болевых эпизодов /10, 11/. Было показано, что (3-блокаторы, нитраты и антагонисты кальция купируют эпизоды скрытой ишемии /12/, но при этом по своей эффективности (3-блокаторы превосходят остальные препараты. Атенолол и бисопролол более эффективны, чем нифедипин, особенно в сни­жении частоты утренней ишемии /13,14/. Шаги по лечению стабильной сте­нокардии представлены в табл. 10.1.

Положительные эффекты блокады [3-адренорецепторов проиллюстри­рованы на рис. 1.1. Эти эффекты при ишемии миокарда связаны со следую­щим:

• Снижение потребности миокарда в кислороде в результате сниже­ния ЧСС.
• Снижение скорости и силы сокращений миокарда.
• Уменьшение сердечного выброса и артериального давления, вслед­ствие чего снижается двойное произведение (ЧСС х систолическое Ад

• Улучшение кровоснабжения вследствие снижения ЧСС и удлине­ния диастолы. Поскольку коронарные артерии заполняются в диа­столу, улучшается коронарная перфузия.
• Блокирование вызванной физической нагрузкой катехоламиновой вазоконстрикции в участках стеноза коронарных артерий, где бляш­ка нарушает релаксирующий эффект эндотелия.
• Смещение кровотока от эпикарда в сторону субэндокардиальных ишемизированных участков (см. табл. 10.1).
• Уменьшение проведения импульсов через атриовентрикулярный (АВ) узел

В исследовании RADIANCE (Randomized Assessment of Digoxin on In­hibitors of АСЕ) участвовало 178 клинически стабильных больных ХСН с си­нусовым ритмом, получавших диуретики, ингибитор АПФ и дигоксин /44/. Большинство пациентов (70%) имело II ФК по NYHA. Среди больных, отка­завшихся от приема дигоксина на период до 3 месяцев, наблюдалось шестикрат­ное ухудшение течения СН. У больных, получавших плацебо, частота прогрес­сирования СН была выше (23 против 4), в большей степени страдало качество жизни. Доза дигоксина в исследовании RADIANCE составляла 0,38 мг в день, содержание дигоксина в плазме крови колебалось от 0,9 до 2,0 нг/мл.

• Дигоксин нивелирует нейрогормональные нарушения, наблюдаю­щиеся при СН. Рациональным является применение тройной схе­мы, включающей диуретик, ингибитор АПФ и дигоксин, что по­зволяет справиться с явлениями ЛЖ-недостаточности, увеличить продолжительность и качество жизни практически у всех больных с СН III-IV ФК.
• Благоприятным является сочетание дигоксина со спиронолакто- ном. Такая комбинация в настоящее время играет важную роль в лечении СН III и IV классов. Альдостерон усиливает ход натрия по натриевым каналам миофибробластов, что является триггерным звеном миокардиофиброза.
• При добавлении дигоксина к терапии происходит редукция фи­броза вследствие блокады дигоксином натрий-калиевой адено- зинтрифосфатазы (№⁺,К⁺-АТФазы), что снижает вход натрия раз при обращении за медицинской помощью приносить с собой все прини­маемые препараты для перепроверки терапии.

Тахиаритмии: желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасисто- лия (ЖЭ), предсердная тахикардия с блоком требуют следующей терапии.

а. Больных с высокой концентрацией калия (> 5 ммоль/л).

б. Больных с почечной недостаточностью.

в. Больных с АВ-блокадой вследствие повышенной концентрации калия.

При инфузии более 10 ммоль калия хлорида за 1 ч необходимо уста­новить кардиомонитор. При наличии СН используется КС1 на 5% глюкозе/воде.

1. Лидокаин: обоснованно эффективен для лечения желудочковых тахикардий и экстрасистолий. Главными преимуществами являют­ся короткая длительность действия и относительно низкая токсич­ность. Вводится болюсом в дозе 1-1,5 мг/кг одновременно с капель­ным введением со скоростью 2-3 мг/мин.
2. Фенитоин: может оказаться эффективным для лечения индуциро­ванных дигиталисом желудочковых аритмий. Должен оставаться препаратом резерва для пациентов, не ответивших на введение ли­докаина и калия, поскольку во время введения фенитоина необхо­димо еще более тщательное наблюдение и возможно возникновение тяжелых побочных токсических реакций.

Дозирование: 250 мг (в 0,9% физиологическом растворе) в/в со ско­ростью 25-50 мг/мин через центральный катетер. Фенитоин эф­фективен из-за способности снижать автоматизм желудочков без замедления внутрижелудочкового проведения. Нарушение АВ-проведения, вызванное дигиталисом, может купироваться. Препарат обладает относительно слабым отрицательным инотропным эффек­том в сравнении с прокаинамидом и дизопирамидом.

Меры предосторожности:

• Отмечались случаи гипотензии, блокады сердца, асистолии и фибрилляции желудочков, особенно при быстром введении фе­нитоина.
• Назначить антагонисты альдостерона (спиронолактон) больным СН IV класса с нормальной функцией почек и нормальной концен­трацией калия (см. выше обсуждение спиронолактона).
• Занятия физической культурой в качестве дополнительного метода улучшения клинического состояния амбулаторных больных.
• Назначение блокаторов рецепторов АТ больным с клиникой непере­носимости ингибиторов АПФ (кашель, отек Квинке).
• Назначение комбинации гидралазина с нитратами больным, по­лучающим сердечные гликозиды, диуретики и (3-блокаторы, с наличи­ем противопоказаний к назначению ингибиторов АПФ и блокаторов АТ.