Нарушенное, то есть отклоняющееся от нравственных норм поведение должно быть объектом внимания юристов, педагогов, психологов. Психиатр, опираясь на медицинские критерии, может выступить в качестве эксперта для исключения патологии, дачи судебно-психиатрического заключения, не более того. Использование медиком (в частности, психиатром) моральных оценок для квалификации поведения в качестве нарушенного или не нарушенного представляется неправомерным. Применение моральных критериев к оценке бродяжничества, суицидного поведения, стремления к эмансипации, группированию и т.д. неверно методологически и непродуктивно так же, как и медицинская диагностика этих феноменов без учета контекста, в котором они выступают. Эти и другие присущие подросткам особенности поведения сами по себе не имеют патологического радикала и являются лишь возрастными формами реагирования.
В.В. Ковалев выделяет непатологические и патологические формы нарушенного поведения. Вторые, в отличие от первых, не имеют тесной связи с определенной микросредой (семья, школа), не имеют четкой психологической направленности, проявляются стереотипно повторяющимися отклонениями поведения, сопровождаются соматовегета- тивными и другими расстройствами невротического уровня и ведут к социальной дезадаптации. По мнению А.Е. Личко, патологическое поведение отличается тем, что возникает в самых разных ситуациях, вызывается самыми разными стимулами, повторяется по самым разным поводам, превышает определенный «потолок» нарушений, не преступаемый в норме даже в асоциальных подростковых группах. Страдая определенной умозрительностью, изложенные критерии оказываются малоэффективными в практической работе. Критерий соматовегетативных расстройств малоубедителен, так как плохой сон, раздражительность и истощаемость могут не только сопровождать отклоняющееся от нормы поведение, но и предшествовать ему, а чаще не выявляться или просто отсутствовать. Нарушения поведения часто оказываются не первичными по отношению к социальной дезадаптации, то есть не ведут к ней, а следуют за ней (сначала попадают в асоциальную компанию, бросают школу, а потом начинают пить, красть, грабить и т.д.). Для асоциального и антисоциального поведения характерно формирование устойчивых стереотипов, поэтому повторяемость отклоняющихся от норм поступков не может считаться признаком психической патологии.
Трудно опереться и на субъективную оценку психологической понятности или «дикости» поступка, в то время как социальной нормой становится поведение, явно превышающее «потолок» возможного в глазах нравственного полноценных людей. Разве изнасилование десяти или ста малолетних более болезненное явление, чем изнасилование одной? Чем большая подлость отличается от небольшой? Есть ли пределы низости и жестокости? «Приклеивать ярлык болезни во всех случаях особой жестокости — значит уводить в сторону от ее реальной оценки» (Н.Н. Тимофеев). Со свойственной ему лапидарной афористичностью Сергей Довлатов отметил, что «упадок гораздо стремительнее прогресса. Мало того, прогресс имеет границы. Упадок же — беспределен». Освобождение от цивилизационных и моральных запретов происходит явно с меньшими нравственными усилиями, мучениями и преодолениями, нежели превращение грешника в праведника. Это к вопросу о природе человека в принципе и «потолке» нарушений в частности. Да и само понятие «раскаявшийся грешник» довольно туманно, а хрестоматийные примеры из русской истории превращения в праведников разбойников, злодеев и душегубов (Опта, Козьма и др.) легендарны и потому сомнительны. У бессовестного совесть не проснется, ибо она не спит, а отсутствует изначально.
К сожалению, для разграничения патологического и непатологического предлагается использовать социальные, психологические, правовые критерии оценки феномена, не применяемые и не применимые для научно обоснованной медицинской диагностики. Еще раз подчеркну, что характер ситуации, повторяемость поступка, психологическая его направленность и понятность, «потолок», стимул, повод и пр. не являются медицинскими понятиями и, следовательно, не могут быть медицинскими критериями разграничения патологического и непатологического. Медицинские критерии изложены в разделе «Общая психопатология» учебников по психиатрии. Это расстройства восприятия, мышления, эмоций и прочие психические расстройства. Реальность же такова, что в современной международной классификации социально-психологические феномены без всяких оснований рассматриваются в качестве психических расстройств.
Применение социально-нравственных определений и оценок привело к неоправданному расширению понятия «нарушения или отклонения поведения» и отождествлению антиобщественного с психопатическим и психопатоподобным, в основе которых лежит не мировоззренческий, не моральный, а биологический дефект. Для оценки клинического состояния человека неважно, полезно окружающим его поведение или вредно. Психологическая понятность, моральная приемлемость или неприемлемость поступка как критерии патологии размывают и без того не очень четкую границу между болезненным и неболезненным. Нравственность и патология — вещи качественно разнородные. Термин «патологически нарушенное поведение» не наполнен клиническим содержанием, а потому пользоваться им следует с большой осмотрительностью, а лучше не пользоваться вовсе. В болезненном состоянии (при психическом расстройстве) мы имеем дело не с отклоняющимся, нарушенным, патологическим и т.д. поведением, а с поступками душевнобольного, диктуемыми искаженным восприятием мира и себя в этом мире.
В связи с этим трудно принять точку зрения, в соответствии с которой патологические нарушения поведения могут наблюдаться не только при болезненных состояниях, но и при акцентуациях, то есть у психически здоровых. Поведение — это образ действий, совокупность поступков. Поступку предшествует побуждение, которое может определяться желаниями, потребностями, особенностями характера, обстоятельствами, намерениями. Благие намерения не обязательно влекут за собой достойное поведение. Желания и страсти часто оказываются сильнее «нравственного закона внутри нас» (И. Кант). Говоря проще, чем желания сильнее, тем сговорчивее совесть. Что касается разума, то поскольку нейтрализовать или уменьшить желания невозможно, роль его либо в предостережении о последствиях (здесь разум выступает в облике страха), либо в оправдании и осуществлении желаний.
Таким образом, вне психоза поступок как способ реализации побуждения — следствие сложных взаимоотношений натуры, характера с совестью. Психопатия всего лишь фон как для про- так и для антисоциальных поступков, а отнюдь не их причина. Жестокость шизоида (если он жесток) проистекает не из холодности, а из нравственной установки.
Эпилептоид может разрядить дисфорию и агрессией, и пилкой дров, а истероидная личность может самовыразиться как суицидным шантажом, так и подвигом самопожертвования. Поэтому термин «патологический» не приложим к поступку и к поведению как совокупности поступков. Вне медицинского контекста поведение медицинским оценкам не подлежит.
Из вышесказанного следует сделать краткие выводы. Отклонения поведения прямой связи с психическими расстройствами не имеют. Стиль поведения, как правило, соответствует жизненной позиции подростка. Нарушения поведения (будь то насильственные или корыстные действия, алкоголизация, употребление наркотиков или бродяжничество) обычно сочетаются одно с другим, почти всегда совершаются в группе (должен ставиться коллективный диагноз?) и не специфичны для определенных нозологических форм и психопатологических синдромов. В связи с тем, что термин «нарушения поведения» не имеет клинического содержания, рассмотрение его в рамках патологических состояний, тем более выделение в качестве медицинского понятия лишено смысла.
Включение понятия «нарушения поведения» в психиатрическую номенклатуру знаменует собой отход от нозологического принципа. Отсутствие клинического подхода к проблеме отклоняющегося поведения обусловило выделение множества его вариантов в качестве психопатологических синдромов, превратив, таким образом, соответствующий раздел психиатрической номенклатуры (МКБ-10) в перечень социально-негативных форм поведения. Неоправданная экспансия психиатрии в социальную сферу имеет своим естественным последствием тенденцию к гипердиагностике психических расстройств, а следовательно, психиатрическую стигматизацию и неминуемые социальные осложнения для детей и подростков, не являющихся душевнобольными.
Отклонения поведения — это, за редким исключением, социальный феномен. Разграничение пределов компетенции медицинских и прочих социальных институтов должно быть достаточно четким, а внедрение психиатрии в смежные области знаний ограничено необходимостью, чувством меры и здравым смыслом.