Психопаты, даже будучи отклоняющимися от нормы, аномальными, все-таки находятся в рамках диапазона человеческих личностей и в этом смысле патологическими, то есть психически нездоровыми, не являются. Поэтому при диагностике психопатии мы имеем право пользоваться житейскими и психологическими оценками — «мешает жить другим», «страдает от своего характера сам» (К. Шнайдер) или, по П.Б. Ганнушкину, — «характер психопата проявляет себя всегда и всюду». С точки зрения патолога, собственно больными они становятся лишь при декомпенсациях, когда появляется психиатрическая клиника — астения, депрессия, дисфория, возбуждение и пр. Вне декомпенсаций психопаты отличаются от так называемых нормальных личностей лишь «количественными» (к большему или меньшему) проявлениями присущего им, так же как и другим людям (не психопатам), качества характера, и поэтому к ним вполне применимы житейские оценки. Считать личность еще «нормальной» или уже аномальной, психопатической — обычно дело личного вкуса. Например, для авторитетнейшего психопатолога С.С. Мнухина было значимо субъективное ощущение оцениваемого характера как «нрава» или как «норова». Во втором случае он думал скорее об аномальном характере, учитывая, конечно, контекст, в котором этот характер себя проявлял. Диагностическая оценка феномена без учета контекста, в котором он выступает, увеличивает риск отнесения к патологии того, что ею не является.
Возвращаясь к вопросу о возможности или невозможности стать психопатом в течение жизни под воздействием средовых факторов, отметим, что такую возможность А.Е.Личко рассматривал в качестве реальной для акцентуированных личностей. По К. Леонгарду, акцентуация предполагает усиление степени определенной черты характера. Склонность к сомнениям, мечтательность, обидчивость, артистизм и т.д., в какой-то мере могут быть свойственны любому, но проявления их настолько дозированы, что обычно не обращают на себя внимания. При большей выраженности они уже накладывают на личность особый отпечаток, делают ее весьма своеобразной, в чем-то странной, необычной. Акцентуированные личности не являются патологическими. Более того, акцентуация характера, как считает К.Леонгард, несет в себе радикал незаурядности.
А.Е. Личко видит отличия акцентуаций от психопатий «в отсутствии стабильности акцентуированных черт характера, тотальности его проявления во всех ситуациях и социальной дезадаптации при любых психотравмах» и считает, что «акцентуации развиваются в период становления характера и по мере взросления сглаживаются». По его мнению, при акцентуациях наблюдается избирательная уязвимость к психогенным воздействиям, «...адресующимся к слабому звену данного типа характера», при хорошей устойчивости к другим. Здесь стоит заметить, что, если психопата гладить исключительно по шерстке, то риск декомпенсаций тоже будет существенно меньше, хотя и будет сохраняться, поскольку, в отличие от акцентуанта, психопат всегда в поиске декомпенсирующих его психику обстоятельств. Что касается социальной дезадаптации как критерия психопатии или акцентуации, то диагностическая его надежность, как ранее обсуждалось, сравнительно невелика. Давление социума в состоянии дезадаптировать не только аномальную или своеобразную, но и вполне гармоническую и даже ничем и никак не отмеченную личность.
Для тех, кто считает характер генетически детерминированным свойством личности, акцентуированные черты (как и психопатические) врожденны, стабильны и тотальны. Они окрашивают своеобразием характер ребенка, а в подростковом возрасте становятся лишь более заметными. Становясь старше, человек умнеет, обучается владеть собой, не проявлять с детской непосредственностью некоторые неудобные или невыгодные в данный момент свойства личности, но это не означает, что они с возрастом сглаживаются или переходят в скрытую форму. Никуда не деваются ни общительность, ни обидчивость, ни артистизм, ни мнительность. Мне кажется, что отличие акцентуаций от психопатий не в отсутствии полного набора диагностических критериев психопатии (стабильность, тотальность и пр.), а в меньшей при акцентуациях заостренности определенных черт характера и, соответственно, лучшей устойчивости к психогенным воздействиям в принципе. То есть отличие акцентуаций от психопатий лишь количественное. Вероятно, по этой причине К. Леонгард в своей книге «Акцентуированные личности» не ставит вопрос дифференциально-диагностических различий между ними.
Со своей акцентуацией, психопатией, то есть со своим характером человеку суждено жить от рождения до смерти. Признавая роль среды в качестве фактора, способного выявить или в какой-то мере заострить те или другие черты характера, трудно согласиться с тем, что среда способна создавать черты акцентуации, тем более определять ее тип. Скорее среда, воспитание могут культивировать или смягчить уже имеющееся, но не способны создать что-то из ничего. Типы акцентуаций имеют свои аналоги среди типов психопатий.
Будучи вариантом нормы, акцентуация характера психиатрическим диагнозом не является. Акцентуированный характер может быть не только фоном, но и предиспозицией для возникновения неврозов, аффективных реакций, реактивных психозов, во многих случаях предрасполагать к развитию реактивных состояний, оформлять их клиническую картину, но ни при каких условиях не становится производящим патологию началом.
В последние годы сложилась практика широкого диагностирования «нарушений поведения у акцентуированных личностей». Что касается нарушений поведения, то в применении к психиатрии это понятие не только с ускользающим, но и с угрожающим смыслом. С ускользающим, поскольку вне психоза нарушения поведения не имеют психиатрической и, в широком смысле, медицинской основы. А с угрожающим потому, что, будучи диагностированы в медицинском учреждении, они автоматически или по инерции мышления начинают трактоваться как патологические состояния.