Стеническая форма резидуальной психопатии характеризуется бедностью и уплощенностью мышления, примитивными и нерегулируемыми эмоциями, значительной силой и грубой обнаженностью инстинктов. В дошкольном и младшем школьном возрасте часто наблюдается так называемый гипердинамический синдром, при котором кора еще не в состоянии управлять, тормозить и контролировать «буйствующую» подкорку. Эти дети удерживаются на месте только силой, предоставленные сами себе — скачут, хватают, рвут, бросают все, что попадает в руки; с ними невозможно организовать никакую совместную деятельность. Раньше их называли расторможенными, в последние годы это состояние обозначают как синдром дефицита внимания с гиперактивностью. И в литературе последних 10-15 лет широко представлены результаты его многостороннего изучения. При этом СДВГ подается чуть ли не как нечто феноменологически новое. Известно, что «проникновение в новое науке дается только путем накопления массы фактов, кропотливого, детального их анализа и постепенного и медленного восхождения от заблуждения к истине» (В.В. Баженов). Что касается СДВГ, то в удивительно короткие сроки синдром был детально клинически классифицирован, обнаружены закономерности динамики различных клинических вариантов, их типов и подтипов, изучен этиопатогенетический аспект синдрома, отмечена чрезвычайно высокая комор- бидность и даже зависимость морфологического субстрата от характера коморбидности. Как выяснилось, СДВГ чаще всего сопутствуют расстройства аффекта, воли, сна, привязанности, а также тики, инфантилизм, головные боли, поведенческие расстройства и т.п. Аргументы в пользу того, что перечисленные расстройства — это именно спутники СДВГ с собственными корнями, а не его составляющие или производные, малоубедительны.
По традиции, диагностический термин заслуживает право на жизнь, если он описывает неизвестный ранее феномен или лучше, чем прежний, объясняет природу ранее описанного феномена или способствует более четкому отграничению этого феномена от сходных состояний и т.п. Термин СДВГ этим требованиям не отвечает. За обозначениями «гипердинами- ческий», «гиперкинетический», «расторможенный» хотя бы видятся те самые «дранговые дети» (Тиле, Крамер, Польнов, М.О. Гуревич) с «буйствующей» подкоркой (С.С. Мнухин). Они двигательно беспокойны, их беспокойство бессмысленно и нецелесообразно, так как это не деятельность, а разрядка накопленного возбуждения, а потому о какой-либо активности, целенаправленной или нецеленаправленной, речь не может идти. Это первое. Второе: если под гиперактивностью понимать именно гипердинамический синдром, как этого требует МКБ-10, то в какой мере симптом дефицита или расстройства концентрации внимания является равноправной составляющей в синдроме СДВГ? Насколько корректно при «буйстве» подкорки говорить о расстройствах активного внимания? На мой взгляд, в той же мере, в какой можно говорить о посаженном на горячую плиту, что он нетерпелив или неусидчив. Процесс активного внимания как волевой акт просто не успевает включиться в механизм симптомообра- зования и не определяет клинику в степени, достаточной для включения расстройств внимания в название синдрома.
Бестормозность, отсутствие волевой составляющей в поведении, когда за побуждением сразу следует действие, отсутствие самоконтроля, незрелость коры, слабость ее тормозящих влияний, способных нейтрализовать этот «перезаряд», гипертонус «клокочущей» подкорки — вот что лежит в основе гипердинамического синдрома или, если хотите, той самой пресловутой гиперактивности, расстройства внимания при которой если и имеют место, то вторичны и не играют определяющей роли.
Многочисленные клинические описания СДВГ в наиболее выраженных случаях у младших (от 3 до 10 лет) детей вполне прогнозируемо совпадают с многолетней давности описаниями гиперкинетического синдрома, а также психопатоподобного синдрома органического происхождения. В более мягких вариантах СДВГ практически не отличим от проявлений, например, холерического темперамента.
В более старшем возрасте происходит постепенное сглаживание гипердинамического синдрома, но возбудимость, непоседливость, нетерпеливость в сочетании с упрямством, ригидностью, склонностью к бурным аффективным разрядам, то есть проявления органической психопатии остаются и весьма осложняют общение с этими субъектами и тем более совместную жизнь. Они ведомы биологическими потребностями, что позволило Крепелину назвать их «людьми влечений». Именно подкорковые влечения во многом определяют их поведение. При этом они проявляют значительную выносливость в простой и посильной для них работе и неплохую жизненно-практическую ориентировку.
Гиперактивность с дефицитом внимания, как диагностический термин, несмотря на модность, претензию на новизну и даже эвристичность, представляется неудачным, поскольку не адекватен клинической реальности, не раскрывает клинического содержания описываемого феномена, не приближает к пониманию его природы, разрушает диагностические ориентиры и, размывая границы между болезненным и не болезненным, создает почву для злоупотреблений (сознательно или по недомыслию) в учительской среде. Легитимизация термина обязательно приведет к попыткам медикаментозной коррекции тех, кто в этом не нуждается и поддержит давно существующую порочную тенденцию к «психиатризации» жизни.
Что касается астенической формы резидуальных психопатий, то при ней на первый план выступает синдром раздражительной слабости, повышенной возбудимости и утомляемости, быстрой истощаемости. Эти дети беспокойны, непоседливы, не могут долго сосредоточиваться, быстро «выдыхаются»; они обидчивы, эмоционально неустойчивы, слезливы, но, в отличие от «настоящих» невропатов, в известной мере ограниченны, отличаются бедностью воображения, недостаточной инициативой и малой продуктивностью даже в старательно выполняемой работе. Как видно из сказанного, в этих случаях правомерно говорить даже не о резидуальных психопатиях, а об органических невропатиях, «невропатоподобных» состояниях или о стойкой резидуальной церебрастении.
Атоническим психопатам свойственны беспечность, простодушие, склонность к рассуждательству и фантазированию, аспонтанность, недостаточный либо формальный контакт с окружающими. «Отрешенность» сочетается у них с развязным поведением, склонностью вступать в беседы с незнакомыми людьми, бледностью эмоциональных реакций. К этой группе можно причислить определенную часть нелепых, обижаемых, беспомощных во всех смыслах чудаков (Verschrdbene) Крепелииа, наиболее мягких из «шизоформных» органиков с полевым поведением, а также благодушных и многоречивых атонических олигофренов С.С.Мнухина.
К этому следует добавить, что при астенической и, особенно, атонической формах резидуальных невропатий и психопатий отмечаются слабость, недостаточность инстинктивных проявлений, слабость защитных, оборонительных, а иногда и пищевых инстинктов, детскость интересов, недостаточная организованность и бесцельность поведения, практическая беспомощность. Все это более явно выражено у лиц атонической группы и часто сопровождается у них более или менее грубо выступающей недоразвитостью психомоторики, неловкостью и неуклюжестью движений, а также сравнительно низким уровнем интеллекта и своеобразными особенностями мышления — «заумностью», витиеватостью, неожиданными сентенциями и др.