В настоящее время выделяют несколько т.н. клинических моделей ИМ. Без детализации их можно представить следующим образом:
- ИМ с подъемом сегмента ST (ОИМП ST) или с острой развившейся блокадой левой ножки пучка Гиса, неосложненное течение
- острый ИМ без подъема сегмента ST (ОИМБП ST), неосложненное течение
- острый ИМ правого желудочка острый ИМ осложненного течения
- Рецидивирующий ИМ (с повторным инфарцированием в пределах 4 недель от начала заболевания) и развитие ранней постинфарктной стенокардии следует расценивать как инфаркт осложненного течения.
Диагноз ИМ устанавливается на основании клинических признаков (длительный ангинозный приступ и др.), типичных изменений ЭКГ и повышенной активности кардиоспецифичных ферментов. Остальные признаки имеют относительное значение.
Типичные признаки болевого синдрома при ИМ
Сжимающий, давящий характер боли (симптом «сжатого кулака») • Локализация боли за грудиной, в области сердца, в отдельных случаях в нижней части грудины и в подложечной области. Боль иррадиирует в левую руку, плечо, шею.
По интенсивности и во времени боль имеет волнообразный характер, продолжительность «волны» обычно более 30 минут Нет купирующего эффекта от приема нитроглицерина При неосложненном ИМ в первые часы могут отмечаться бледность кожных покровов, повышенная потливость, брадикардия или тахикардия. Температура тела, как правило, повышается на 2-3 день.
Диагностика ИМ затруднена при нетипичном болевом синдроме или при его отсутствии. Могут быть необычными локализация, характер, иррадиация болей, их продолжительность и интенсивность. Заподозрить ИМ можно, если нарушения ритма и гемодинамики, соответствующая аускультативная симптоматика (глухость сердечных тонов, ритм галопа, систолический шум на верхушке) появились внезапно.
Диагностика острого ИМ
Наиболее характерными ЭКГ-признаками острого ИМ являются: дугообразный подъем сегмента ST с остроконечными положительными зубцами Т, их инверсия, патологический зубец Q, а также депрессия сегмента ST, особенно длительно сохраняющаяся- Однако отсутствие измерений на ЭКГ не позволяет отрицать диагноз ИМ, если имеются его признаки.
|
Определение локализации инфаркта миокарда |
|
|
Локализация инфаркта |
Отведения, в которых наблюдаются изменения ЭКГ |
|
Передне-перегородочный |
от V, до V, |
|
Боковой |
|
|
Высокий боковой |
aVL; I; I и aVL |
|
Верхушечный |
v.. |
|
Нижний |
It III, aVF |
|
Задний |
V1-2 (реципрокные изменения -увеличение R, депрессия сегмента ST и зубец Т(+) |
|
Инфаркт правого желудочка |
Уг (ЭКГ-признаки крупноочагового нижнего ИМ и элевация ST) VAR - V,R (элевация сегмента ST 1 мм и более) |
|
Сопутствующий инфаркт предсердий |
любые изменения зубца Р, смещение сегмента PQ, предсердные нарушения ритма |
|
Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда и блокадах ветвей пучка Гиса 1 |
|
|
ИМ 1 блокада ветвей пучка Гиса ЭКГ-изменения |
Отведения, в которых наблюдаются изменения ЭКГ |
|
Блокада правой ножки - наличие блокады не мешает выявлению крупноочаговых изменений, за исключением инфаркта задней локализации |
|
|
Блокада левой ножки (БЛНПГ) * 1 появление зубца Q (особенно пато-логического) не, чем в 2 отведениях | уменьшение (регресс) зубца R • зазубренность восходящего колена зубца S (признак Кабрера) не менее чем в 2 отведениях • конкордантные изменения сегмента ST в 2 и более смежных отведениях |
I,aVL,V5.6 от Va до V4 щ |
|
Боковой ИМ + БЛНПГ • появление зубца S («S-тип» ИМ) Нижний ИМ + БЛНПГ Щ • зубецQ Нижний ИМ + блокада левой передней ветви • QS, qrS, г >1,5 мм • гП < rill, aVF Боковой ИМ + блокада левой передней ветви • патологические Q • Q |
левые грудные отведения II, III aVF II I и aVL I |