Безопасные аритмии — это любые экстрасистолы и желудочковые тахиаритмии, не вызывающие нарушений гемодинамики улиц без признаков органического поражения сердца. Прогноз j таких больных вполне благоприятный, абсолютных показаний к проведению антиаритмической терапии нет.
Опасные для жизни желудочковые аритмии — это эпизоды желудочковой тахикардии, сопровождающиеся нарушением гемодинамики желудочков.
У таких больных, как правило, имеется выраженное органическое поражение сердца и нарушение функции левого желудочка; желудочковые экстрасистолы — обычно лишь часть спектра нарушений ритма.
Потенциально опасные желудочковые аритмии занимают промежуточное положение. В отличие от безопасных аритмий у таких больных имеется органическое поражение сердца (чаще всего «постинфарктный кардиосклероз»), могут быть признаки дисфункции левого желудочка, часто регистрируются групповые желудочковые экстрасистолы и эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии. Но в отличие от опасных для жизни аритмий нет выраженных нарушений гемодинамики во время аритмии.
Формы ЖТ
Пароксизмальная желудочковая тахикардия — это пароксизмы устойчивой мономорфной ЖТ. Форма комплексов QRS во время ЖТ — разнообразная. Для больных с постинфарктным кардиосклерозом характерно наличие патологических зубцов Q (ширина нередко более 0,05 сек., а глубина более 30% общей амплитуды комплекса QRS) или комплексы типа QS (при отсутствии патологических зубцов Q этот диагноз маловероятен). Низкоамплитудные комплексы QRS в отведениях от конечностей в сочетании с QRS увеличенной амплитуды в грудных отведениях характерны для больных с органическим поражением миокарда. У больных с аритмогенной диспази-ей правого желудочка комплексы QRS напоминают блокаду ЛНПГ («БЛН-тип»), с идопатической ЖТ — чаще форму блокады ПНПГ с отклонением электрической оси сердца влево. Полиморфная ЖТ — отмечается в большинстве случаев у больных с органическим поражением миокарда и нарушением функции ЛЖ1 нередко — после назначения антиаритмических средств (особенно класса IA — хинидина, новокаинамида, дизопирамида). ЖТ типа € пируэт» наблюдается у больных с удлинением интервала QT (двунаправлено-веретенообразная ЖТ). Удлинение интервала QT(более 0,5—0,6 сек. и более 0,44 сек. корригированного интервала QT) врожденное или приобретенное предшествует желудочковой тахикардии. Характерна так называемая пауза-зависимость. Приступ ЖТ начинается после предшествующей паузы — «длинный короткий цикл». После пауз наблюдается увеличение волны U в сочетании с увеличением количества желудочковых экстрасистол типа R на
u(t), одна из экстрасистол дает начало жт. в межприступ ном периоде наблюдаются следующие ЭКГ-признаки: брадикардия резкое удлинение интервала qt, которое чаще всего меняется от цикла к циклу меняющейся формы зубец т резко выраженные зубцы U Практически важно диагносцировать удлинение интервала qt при спонтанной стенокардии (типа Принцметала), ИМ, нарушениях ритма (синусовая брадикардия, АВ-блокада III ст.), нарушениях электролитного обмена (гипокалиемия, особенно на фоне лечения диуретиками, при лечении антиаритмическими препаратами I группы (чаще хинидином, реже новокаинамидом и дизопирамидом), амиодароном, трициклически-ми антидепрессантами (амитриптилин) и др. Обычно эпизоды жт типа «пируэт» протекают почти бессимптомно. При продолжительных приступах клиническая картина сопровождается сердцебиением, потерей сознания. Приступ кончается самостоятельно, реже переходит в мерцание желудочков. Продолжительность приступа — от нескольких секунд до нескольких минут.
Двунаправленная ЖТ встречается в основном у больных с выраженным поражением миокарда и интоксикацией сердечными глико-зидами. Прогноз обычно крайне неблагоприятный. Комплексы QRS в грудных отведениях во время тахикардии напоминают БПНПГ, а в отведениях от конечностей отмечается альтернация электрической оси (вправо-влево). У любого больного (особенно молодого возраста), без явных признаков органического поражения сердца, с приступами жт с комплексами qrs типа БЛНПГ необходимо исключить аритмогенную дисплазию правого желудочка. Основой диагностики является выявление увеличения правого желудочка, участков гипокинезии или дискинезии, снижения фракции выброса правого желудочка с помощью ЭхоКГ, рентгеноконтрастной и радио-нуклидной вентрикулографии. В сомнительных случаях необходима биопсия миокарда.
ИдиопатическаяЖТ в классическом ее варианте — это тахикардия непрерывно-рецидивирующего течения: эпизоды неустойчивой ЖТ по 3 —15 комплексов с частотой 125 —150 в 1 мин чередуются с одиночными и парными желудочковыми экстрасистолами. Для этого варианта ЖТ характерно:
- отсутствие признаков органического поражения миокарда молодой возраст больных комплексы QRS напоминают блокаду ЛНПГ признаки парасистолического характера тахикардии (изменение интервалов сцепления, начало эпизода тахикардии после поздней экстрасистолы или даже после сливного сокращения) Выраженных нарушений гд или возникновения клинических симптомов, кроме сердцебиения, как правило, не наблюдается. При инструментальном обследовании нередко выявляются признаки нарушения функции желудочков (повышение конечнодиастолического давления); гистологические изменения миокарда при биопсии могут быть такими же, как у больных с дкмп.
- Пароксизмальная ЖТ, при которой форма комплексов QRS напоминает блокаду ПНПГ с отклонением электрической оси влево. Заметных нарушений ГД во время ЖТ, как правило, не бывает. Характерной особенностью этого видаЖТ является практически 100 % эффект от верапамила.