Клиническая оценка тяжести аритмии

В практической деятельности врачу постоянно приходится стал­киваться со случайно выявленными аритмиями на ЭКГ или при Холте-ровском мониторировании, которые не вызывают жалоб со стороны па­циента. Нуждается ли в этом случае пациент в медикаментозном лечении аритмии? Для ответа на этот и другие вопросы, связанные с выбором 1  лечебной тактики врач должен решить задачу «с тремя известными», ответив на три вполне конкретных вопроса.

• Имеется ли у пациента в данный момент тяжелое заболевание серд­ца и нарушение его функции?
• Приводит (или может привести) данный вид аритмии к серьезным из­менениям гемодинамики и осложнениям?
• Беспокоит ли аритмия пациента?

Под тяжелым заболеванием следует понимать патологию с повреж­дением миокарда (инфаркт миокарда, миокардит, кардиомиопатии), кла­панного аппарата (пороки сердца, эндокардит) или другие болезни, при которых страдает сократительная функция миокарда и имеется наруше­ние внутрисердечной гемодинамики. В таких случаях даже неопасные сами по себе аритмии могут приводить к серьезным последствиям. К вы­раженным нарушения гемодинамики и осложнениям, в особенности, при имеющихся хронических изменениях сердца и сосудов, могут приводить аритмии с высокой или, наоборот, с очень низкой частотой сердечных сокращений. Если имеется утвердительный ответ на первые два вопро­са, то антиаритмическая терапия является обязательной. При этом она должна быть достаточно агрессивной с тем, чтобы немедленно купиро­вать аритмию или, по крайней мере, уменьшить и предупредить развитие гемодинамических нарушений и осложнений. Вместе с тем может быть показано применение препаратов и из других групп, например, аспирина или варфарина.

Если опасность развития осложнений минимальная, то необходимость антиаритмического лечения представляется сомнительной. В таких слу­чаях полезнее воздействовать на факторы, способствующие развитию аритмии (острое воспаление, интоксикация, стресс, хроническая уста­лость, бессонница, нестабильность артериального давления и т.д.). Од­нако в ряде случаев даже «безобидные» аритмии могут сильно беспоко­ить пациента и существенно снижать качество жизни. Таким пациентам показано назначение антиаритмического препарата, но лечение не долж­но быть агрессивным. Критериями эффективности лечения в подобных случаях являются не только уменьшение эпизодов аритмии, но также ус­транение фактора провоцирующего ее возникновение, уменьшение бес­покойства больного и улучшение качества жизни, а также в дальнейшем отказ от постоянного приема антиаритмика.

В таблице 1.5.11 (стр. 116) приведена клинико-прогностическая оцен­ка аритмий в остром периоде инфаркта миокарда, которая может быть применена и к другим болезням с поражением мышцы сердца. Оценка глобальной сократимости сердца и гемодинамических нарушений вне аритмии (клиническое исследование, эхокардиография, рентген легких) в таких случаях является обязательной. При решении вопроса о показани­ях и интенсивности лечения следует учитывать также и тот факт, что мно­гие антиаритмические препараты обладают отрицательным инотропным действием и возможным собственным атерогенным эффектом.