Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

Преждевременные роды вносят сущест­венный вклад в структуру смертности и за­болеваемости и существенно удорожают стоимость медицинского обслуживания де­тей, матери которых больны сахарным диа­бетом. Поэтому чрезвычайно важно вовре­мя обнаружить угрозу преждевременных родов и принять меры, необходимые для сохранения беременности. Бета-адрености* муляторы, обычно применяемые в качест­ве токолитических средств (например, ри-тодрин и тербуталин), могут вызвать ги­пергликемию, поэтому у беременных с са­харным диабетом отдают предпочтение в/в введению сульфата магния. Во избежание ятрогенного отека легких скорость в/в ин-фузии должна составлять 100—125 мл/ч. Дозу сульфата магния подбирают таким образом, чтобы частота схваток не превы­шала порога, при котором начинается сгла­живание шейки матки. Эта величина ин­дивидуальна для каждой женщины. Если срок беременности составляет менее 30 нед, а эффект от сульфата магния слишком сла­бый, можно дополнительно назначить ин-дометацин внутрь; этот препарат умень­шает сократительную активность матки и не влияет на уровень глюкозы в плазме. Однако ожидаемую пользу от назначения препарата следует соотносить с риском внутричерепных кровоизлияний и перфо­рации кишечника, которые описаны у де­тей с очень малым весом при рождении, матери которых принимали индометацин. Если гестационный возраст плода превы­шает 30 нед, прием индометацин а мате­рью чреват для него значительным суже­нием артериального протока.

По некоторым данным, длительная то-колитическая терапия в сочетании с по­стельным режимом снижает вероятность того, что у женщины вновь возникнет уг­роза преждевременных родов. Прием ни-федипина внутрь (по 10—20 мг каждые 4 ч) дает неплохой результат; лечение этим пре­паратом можно проводить амбулаторно. Длительный прием тербуталина внутрь (по 2—5 мг каждые 4—6 ч) может привести к ослаблению его действия в результате снижения чувствительности адренорецеп-торов матки. Однако возможно, что этого удастся избежать, если непрерывно вво­дить тербуталин п/к с помощью носимого дозатора со скоростью 0,5—1 мг/ч в соче­тании с импульсным введением 0,25 мг ка­ждые 4—6 ч. Поскольку препарат обладает контринсулярным действием, при его на­значении может потребоваться повыше­ние дозы инсулина.

Считается, что при угрозе преждевре­менных родов, возникшей у женщины с сахарным диабетом на сроке беременно­сти до 34 нед, в/м введение бетаметазона стимулирует выработку сурфактанта в лег­ких плода и способствует снижению забо­леваемости новорожденных болезнью гиа­линовых мембран и смертности от нее. Од­нако этот препарат способен вызвать вы­раженную декомпенсацию сахарного диа­бета у матери вплоть до развития диабе­тического кетоацидоза. Чтобы преодо­леть вызванную препаратом инсулиноре-зистентность, через 4 ч после первой инъ-кции бетаметазона следует увеличить до­гу инсулина; через 48—72 ч дозу можно снизить до исходной. Повышение дозы инсулина позволяет также предотвратить гипергликемию и гиперинсулинемию у плода, которые могут блокировать дейст­вие глюкокортикоида на альвеолоциты II типа, в результате чего не происходит ожидаемого увеличения количества сур­фактанта; кроме того, гиперглике­мия и гиперинсулинемия у плода способ­ны вызвать гипоксию и ацидоз [56]. Сле­довательно, при лечении беременной с уг­розой преждевременных родов или преж­девременным излитием околоплодных вод на фоне сахарного диабета нельзя забы­вать о необходимости поддерживать нор­мальный уровень глюкозы в плазме.

Артериальная гипертония с одинаковой частотой встречается у беременных с сахар­ным диабетом типа 1 и типа 2 (в 41 и 45% беременностей соответственно), но про­текает по-разному [57]. Для женщин, стра­дающих сахарным диабетом типа 2, более характерно хроническое течение артери­альной гипертонии, а риск преэклампсии и связанного с ней неблагоприятного исхода беременности у них ниже, чем у женщин, больных сахарным диабетом типа 1 [57]. Проспективное исследование, в котором участвовали 196 женщин, заболевших са­харным диабетом до беременности, и 428 женщин с диабетом беременных, показа­ло, что в первой группе было больше слу­чаев кесарева сечения, затрудненного рож­дения плечиков, клинически узкого та­за, артериальной гипертонии и токсикоза беременных [58]. Кроме того, дети участ­ниц из первой группы чаще госпитализи­ровались в отделение реанимации ново­рожденных. Ожирение матери до бере­менности и, в меньшей степени, чрезмер­ная прибавка в весе во время беременно­сти также повышали риск многих из пере­численных осложнений.

Под преэклампсией понимают сочета­ние артериальной гипертонии, протеину-рии и отеков. Это тяжелое осложнение бе­ременности часто развивается у женщин,, больных сахарным диабетом. Несмотря на задержку натрия, ОЦК оказывается мень­ше, чем до беременности. При тяжелой преэклампсии вазоконстрикция и ДВС-синдром приводят к поражению печени, головного мозга, почек и других органов. В отсутствие микроальбуминуриц,преэк-лампсия развивается у 8—14% женщин, забеременевших на фоне сахарного диабета страдающих диабетом беременных; при наличии микроальбуминурии риск преэклампсии повышается до 30—40%, а при наличии макроальбуминурии или после трансплантации почки — до 50— 60% [45]. Причины преэклампсии неиз­вестны. Предполагается, что определен­ную роль может играть плацентарная не­достаточность, возможно, обусловленная диабетической микроангиопатией, одна­ко до сих пор не удалось обнаружить ника­ких плацентарных «токсинов», которые могли бы вызвать повреждение перифери­ческих сосудов у матери. По некоторым данным, риск преэклампсии выше при де­компенсации сахарного диабета [59| Пе-терсон и соавт. [61] в исследовании «Диа­бет на ранних сроках беременности» пока­зали, что как систолическое, так диасто-лическое АД во время беременности у жен­щин, больных сахарным диабетом, повы­шались больше, чем в контрольной груп­пе. Если до беременности у женщины уже отмечались артериальная гипертония и протеинурия, то распознать преэклампсию у нее нелегко. В такой ситуации быстрое повышение АД и нарастание протеинурии в III триместре независимо от наличия ла­бораторных признаков поражения орга­нов-мишеней должны расцениваться как преэклампсия и требуют соответствующе­го лечения.

Опасность преэклампсии заключается в развитии обратимой ишемии различных органов. Падение СКФ и нарушение функ­ции почечных канальцев проявляются уве­личением сывороточных концентраций креатинина и мочевой кислоты, олигури-ей и снижением клиренса креатинина. Возможно развитие гематурии. Длитель­ная ишемия почек может привести к нек­розу коркового вещества почек, однако лечение позволяет избежать этого грозно­го осложнения. Ишемия гепатоцитов от­ражается в повышении активности ами-нотрансфераз в сыворотке. Перипорталь-ные кровоизлияния могут привести к по­явлению боли в эпигастрии и в правом верхнем квадранте живота вследствие рас­тяжения капсулы печени. В отсутствие ле­чения возможен спонтанный разрыв печени. Появление очагов ишемии и пери-васкулярных кровоизлияний в головном мозге сопровождается генерализованны­ми судорогами (эклампсия) или комой.

Повреждение эндотелия легочных сосу­дов, задержка жидкости и левожелудочко-вая недостаточность вследствие повыше­ния постнагрузки могут привести к отеку легких. Нарушение кровоснабжения пла­центы при преэклампсии у женщин, стра­дающих сахарным диабетом, может при­вести к ее инфаркту, внутриутробной за­держке роста и асфиксии плода и в резуль­тате — к мертворождению.

При развитии преэклампсии у женщи­ны, страдающей сахарным диабетом, глав­ное — вовремя выявить и предотвратить прогрессирование поражения системных сосудов матери или сосудов плаценты. Единственный известный радикальный способ лечения тяжелой преэклампсии — родораэрешение, поэтому преэклампсия служит ведущей причиной досрочного ро-доразрешения у женщин, больных сахар­ным диабетом. Чтобы определить показа­ния к родоразрешению, необходимо вни­мательно следить за АД, экскрецией бел­ка, клиренсом креатинина, количеством тромбоцитов, активностью аминотранс-фераз, а также за динамикой роста и при­знаками гипоксии у плода. В/в инфузия сульфата магния зарекомендовала себя как лучшее средство профилактики эк­лампсии, способствующее улучшению ис­ходов беременности для матери и плода; кроме того, сульфат магния может оказывать положительное влияние на ге­модинамику [63]. У беременных с сахар­ным диабетом необходимо поддерживать АД ниже 140/90 мм рт. ст., чтобы свести к минимуму повреждение сетчатки и по­чек. Длительная гипотензивная терапия с использованием метилдофы, дилтиазема, празозина, клонидина обычно эффектив­на и безопасна и для матери, и для плода. Как уже упоминалось, ингибиторы АПФ назначать нельзя, так как их использо­вание приводит к повреждению почек пло­да и развитию врожденных пороков. При внезапном повышении АД более чем до 160/100 мм рт. ст. незадолго до родов хоро­шего эффекта можно добиться с помощью эпидуральной анестезии, в/в введения лабеталола или инфузии нитроглицерина.

Выраженные отеки в отсутствие преэк­лампсии развиваются при 22% беремен­ностей, наступивших на фоне сахарного диабета [64]. Иногда отеки бывают настоль­ко сильными, что женщине приходится соблюдать постельный режим. Причина отеков не установлена. У женщин с тя­желой диабетической нефропатией оп­ределенную роль может играть гипопро-теинемия, но часто значительные отеки развиваются при нормальной функции почек.

Беременность при сахарном диабете не­редко осложняется пиелонефритом, при котором могут потребоваться госпи­тализация и в/в введение антибиотиков.

 

Добавить комментарий




Тесты для врачей

Наши партнеры