Главная задача инсулинотерапии — возместить дефицит инсулина и при этом как можно точнее воспроизвести естественные колебания его уровня в крови. Лучше всего это удается с помощью носимых дозаторов инсулина, но они доступны лишь немногим больным и сложны в обращении, поэтому в данной главе основное внимание уделено схемам инсулинотерапии, основанным на инъекциях разных типов инсулина. На рис. 5.2 показаны профили действия разных типов инсулина. При сахарном диабете типа 1 наиболее фи зио-логична схема многократных инъекций, согласно которой инсулин сверхкороткого действия вводят перед каждым приемом пищи, а инсулин длительного дейст-вия — один раз в сутки, например утром.
Эта схема дает больному наибольшую свободу (например, возможность есть в любое время, пропускать и добавлять приемы пищи), но требует вводить инсулин от 4 до 6 раз в сутки, рассчитывать его дозы в зависимости от количества углеводов в пище и измерять уровень глюкозы в крови перед каждой инъекцией. Есть более простая схема двукратных сочетанных инъекций, при которой инсулин средней длительности действия вводится вместе с инсулином короткого действия всего 2 раза в сутки (рис. 5.4). Однако при такой схеме распорядок дня становится менее удобным, поскольку максимальный эффект инсулина средней длительности действия проявляется через 6—12 ч после инъекции, и в этот момент больной должен что-нибудь съесть, иначе у него будет гипогликемия.
Чтобы инсулинотерапия была эффективной, требуется потратить немало времени на обучение больного. Хорошо обученные и настроенные на лечение больные, понимающие природу сахарного диабета, обычно сами стремятся совершенствовать схему инсулинотерапии, чтобы лучше контролировать уровень глюкозы в плазме. Основная задача врача — помочь больному подобрать такую схему, которая позволит удерживать максимально близкий к норме уровень НЬА|С и при этом избегать гипогликемии, особенно тяжелой (то есть такой, с которой больной не может справиться сам).
Лечение сахарного диабета типа 2 направлено не только на восполнение дефицита инсулина, но и на устранение инсули-норезистентности. Поэтому у многих больных хороший эффект дает инсулинотерапия в комбинации с метформином или производными тиазолидиндиона — средствами, повышающими чувствительность тканей к инсулину [12—15]. Комбинированную терапию подбирают индивидуально. Обычно начинают с инъекций инсулина NPH или гларгин-инсулина на ночь, что позволяет снизить уровень глюкозы натощак [16—18]. Некоторым больным достаточно только этих инъекций, а другим требуется дополнительное введение инсулина короткого или сверхкороткого действия перед каждым приемом пищи.
На рис. 5.3 и 5.4 показаны профили действия инсулина при двух общепринятых схемах инсулинотерапии. Инсулинотера-пию начинают с обеспечения базальной потребности в инсулине. Для этого назначают инсулин NPH два раза в сутки (перед завтраком и ужином) либо гларгин-инсу-лин один раз в сутки (утром или на ночь). При этом у больных сахарным диабетом типа 2, которых переводят на комбинированную терапию по схеме «днем — таблетки, на ночь — инсулин», не отменяют пероральные сахаропонижающие средства, нормализующие уровень глюкозы натощак. Такой подход к инсулинотерапии у больных сахарным диабетом типа 2 достаточно популярен и подробно описан ниже. Если больного планируется вести исключительно на инсулинотерапии, необходимо покрыть не только базальную, но и пищевую потребность в инсулине. С этой целью назначают инсулин короткого или сверхкороткого действия перед приемами пищи. Типы инсулина и схема инсулинотерапии могут меняться в зависимости от ее результатов и от отношения больного к лечению. Как при сахарном диабете типа 1, так и при сахарном диабете типа 2 эффективность лечения оценивают по данным самостоятельного контроля уровня глюкозы в крови.
