Обострение ХОБЛ и бронхиальной астмы

Сходны ли мероприятия первой помощи при обострении ХОБЛ и бронхиальной астмы?

Да. Назначают стероиды, кислород, бронходилаторы: метапротеренол (Алупент), ипратропия бромид (Атровент), альбутерол (Proventil). Концентрацию кислорода для ингаляций подбирают по уровню углекислого газа.

0 чем следует информировать пациентов, страдающих ХОБЛ?

Убеждайте пациентов бросить курить. На долю курения приходится 80-90% рис­ка развития ХОБЛ. Курение вызывает прогрессирование заболевания. Опишите па­циентам симптомы обострения заболевания: увеличение образования мокроты, из­менение ее цвета или консистенции, одышку, утомляемость, лихорадку.

При появлении этих симптомов пациентам следует рекомендовать начинать лечение. Также рекомендуйте пациентам вакцинироваться от гриппа и пневмококковой инфекции, регулярно заниматься спортом, соблюдать диету, сбросить лишний вес.

Опишите симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Боль в груди (плеврального характера), гипоксия, одышка в покое, впервые раз­вившиеся хрипы в легких, блокада правой ножки пучка Гиса и высокие зубцы Р (ле­гочное ) на ЭКГ, кровохарканье, тахикардия, патологические III и IV тоны сердца и шум трения плевры при аускультации, внезапная гипотония, обмороки в анамнезе, отеки и боли в области голени (нетравматического характера) в недавнем анамнезе. Также возможны боль в спине и плече, в верхних квадрантах живота, не­большая лихорадка, мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких.

Перечислите факторы риска ТЭЛА.

• Курение.
• Малоподвижный жизни.
• Ожирение.
• Обезвоживание.
• Роды.
• Применение пероральных противозачаточных средств.
• Тромбоз глубоких вен (ТГВ) в анамнезе.
• Полицитемия.
• Внутривенное употребление наркотиков.
• Злокачественные новообразования.
• Пожилой .
• Переезды на большие расстояния (работа водителем-дальнобойщиком, дли­тельные авиаперелеты).
• Ранний период после хирургических вмешательств.
• Закрытая травма нижних конечностей.
• Переломы длинных трубчатых костей.
• Катетеры в центральных венах (проведенный из периферических вен катетер Сван-Ганца).

Как отличить ТЭЛА от других причин одышки и боли в грудной клетке?

Появление одышки, обморока и кровохарканья, в том числе в сочетании с болью в груди, усиливающейся при дыхании, и свежих изменений на ЭКГ (признаков перегруз­ки правых отделов сердца) с высокой степенью вероятности свидетельствует о ТЭЛА

Золотым стандартом диагностики ТЭЛА считают ангиографию легких, которая, однако, доступна не во всех клиниках и небезопасна. Альтернативный метод — вен-тиляционно-перфузионное сканирование легких (ВПСЛ), позволяющее с высокой степенью вероятности предположить ТЭЛА. В сочетании с клиническими данными этого, как правило, достаточно для начала лечения.

У 86% пациентов с «высокой вероятностью» ТЭЛА по данным ВПСЛ, 34% — со «сред­ней вероятностью» и 31% — с «низкой вероятностью» диагноз ТЭЛА подтверждается. В некоторых клиниках ВПСЛ заменяют спиральной компьютерной томографией.

Часто используют исследование уровня D-димера, на достоверность к$т однако, влияет множество факторов, что может привести к ложноположителъным

результатам. Также изучают эффективность доплеровского ультразвукового 'Иссле­дования. ТЭЛА диагностируют с учетом совокупности факторов риска, клинических проявлений, данных лабораторных и инструментальных методов обследования.

Какие меры следует предпринять, если вы заподозрили ТЭЛА?

Назначьте кислород, контролируйте основные физиологические показатели

и данные пульсоксиметрии, подключите пациента к ЭКГ-монитору, установите ве­нозный катетер, исследуйте основные лабораторные показатели; клинический ана­лиз крови, концентрацию электролитов, протромбиновое время (ИМ), частичное тромбопластиновое время, международное нормализованное отношение (MHO), уровень D-димера и, как минимум, один из кардиоспецифических ферментов — для исключения гипоксического поражения миокарда. Также для исключения другой легочной патологии и застойных явлений в легких необходимо провести рентгено­графию органов груди.

При обезвоживании пациента с осторожностью проводят инфузионную терапию. Пациенты часто чувствуют тревогу; поддержите их, объясните им смысл проводимо­го лечения. Медикаментозное лечение начинают с в/в струйного введения гепарина с последующим его назначением планово в расчете по массе тела пациента для пред­отвращения рецидивов эмболии и тромбозов.

Тромболизис, эмболэктомия, торакотомия и даже подключение к аппарату искусствен­ного кровообращения могут быть использованы при крайне тяжелом состоянии пациента, наличии соответствующего оборудования и неэффективности прочих методов лечения. При ТГВ и повышенном риске наличия ТЭЛА возможна установка кава-филыра.

Назовите причины пневмоторакса.

Пневмоторакс возникает при внешней травме или баротравме, а иногда разви­вается спонтанно. В плевральной полости накапливается воздух, вызывая коллапс легкого (или его доли). Травматические причины пневмоторакса описаны в главе 26. Баротравма часто оказывается ятрогенной и встречается у 15% пациентов, находя­щихся на искусственной вентиляции легких в режиме PEEP². Спонтанный пневмо­торакс подразделяют на первичный и вторичный. Первичный спонтанный пневмо­торакс чаще развивается у высоких и худых молодых людей без патологии легких, а вторичный спонтанный пневмоторакс более характерен для пожилых лиц с хрони­ческими заболеваниями легких.

26. Опишите типичного пациента со спонтанным пневмотораксом. Пациент обычно жалуется на боль в грудной клетке, чаще на стороне пневмо­торакса. Боль обычно плеврального характера, «острая». В зависимости от объема пневмоторакса, как правило, имеется одышка той или иной степени выраженности.

В некоторых случаях при пальпации грудной стенки выявляют подкожную эмфизему и асимметричность дыхательных движений.