Как отличить стенокардию от ИМ, изменения на ЭКГ.

Материал из опыта американских коллег.

Как можно отличить приступ стенокардии от ИМ, если их симптомы сход-ные?

В обоих случаях сердечная ткань испытывает недостаток кислорода (ишемию). Ишемия вызывает боль в груди. Стенокардитическая боль обычно длится от 2 до 15 минут и купируется покоем или приемом нитроглицерина. Однако если боль не ку­пируется покоем или нитроглицерином, ее причиной может быть ИМ. Следует разъ­яснить пациенту необходимость обращения за неотложной медицинской помощью, если боль не уменьшается через 5 минут после приема 1 дозы нитроглицерина.

Для диагностики ИМ помимо клинической картины необходимы данные ЭКГ в 12 отведениях и биохимические маркеры повреждения миокарда. Если диагноз ос­тается неясным, необходимо лечить пациента, как при ИМ. Окончательный диагноз формулируют при анализе клинической картины с учетом наличия факторов риска, изменений на ЭКГ и уровней биохимических маркеров повреждения миокарда.

Какие изменения происходят на ЭКГ при ИМ?

В течение первых нескольких часов после ИМ ЭКГ может оставаться нормаль­ной. Сердечная мышца состоит из трех слоев. ЭКГ изменяется, когда повреждения распространяются на все слои миокарда. Необходимо обращать на следу­ющие признаки:

• Сегмент ST. При окклюзии коронарной происходят подъем сегмента ST и инверсия зубца Т, в первую очередь в области ИМ (см. табл. 1). сегмента ST (так называемые реципрокные изменения) появляет­ся в первую очередь в области, противоположной ИМ. Депрессия сегмента ST также может наблюдаться при субэндокард нал ьных ИМ.

• Зубец Q. Зубец Q появляется при ишемическом поражении всех трех слоев миокарда (т.е. при трансмуральном ИМ). При ИМ без зубца Q (иногда назы­ваемом субэндокардиальным ИМ) происходит поражение только одного или двух слоев. (Напоминаем: зубец Q — это первое отрицательное отклонение на ЭКГ после сегмента PR).

Расположение изменений на ЭКГ при остром ИМ

Что такое ИМ с подъемом сегмента ST (по-английски сокращенно называе­мый STEMI)?

STEMI диагностируют при подъеме сегмента ST более чем на 1 мВ (одно малень­кое деление на бумаге для ЭКГ) по крайней мере в двух смежных отведениях или при возникновении блокады левой ножки пучка Гиса. В большинстве таких случа­ев, если быстро не обеспечить реперфузию миокарда, в дальнейшем разовьется ИМ с зубцом Q.

Как диагностировать ИМ без зубца Q?

При ИМ без зубца Q происходит поражение только внутреннего (субэндокардиального) слоя миокарда. Поэтому ЭКГ неинформативна; диагностику проводят по

уровням маркеров повреждения миокарда.

Что такое маркеры повреждения миокарда?

Маркеры повреждения миокарда — это вещества, по уровню которых судят о поражении сердечной мышцы. Для диагностики ОКС чаще всего используют определение уровня тропонинов; тропонин I, тропонин Т и тропонин С являются высо­коспецифичными маркерами повреждения сердечной мышцы. Они высвобождаются в кровоток при ИМ, и их уровни повышаются в течение 2-4 часов после начала ИМ. Уровни тропонинов остаются высокими в течение недели, поэтому их определение информативно и у пациентов, которые обратились за помощью не сразу. К маркерам повреждения миокарда также сггносяткреатинкиназу ( К К, КФК-МВ), лактатдегидро-генаэу (ЛД, или ЛДГ) и миоглобин, Но значимость втих маркеров ниже, чем тропо-нина.

Существуют ли новые методы диагностики заболеваний сердца?

Натрийуретический пептид типа В (BNP) и Х-концевой пептид proBNP (NT-pro ИХ Р) - это , декретируемые миокардом при растяжении. При ухуд­шении насосной функции сердца уровень этих гормонов повышается. Это важно для диагностики сердечной недостаточности, и в комплексе с измерением уровня тропо-нина может быть полезно для оценки состояния пациентов с ОКС.

С-реактивный белок (hs-CRP) — высокочувствительный маркер воспаления и сердечно-сосудистых заболеваний. Воспаление способствует развитию нестабиль­ности бляшки и ее разрыву. Измерение уровня hs-CRP может быть полезным для оценки риска наличия сердечно-сосудистых заболеваний на фоне каких-либо симп­томов и даже при их отсутствии.

Если боль не облегчается под действием нитроглицерина, назначенного в виде таблетки или спрея, каким образом можно купировать ее?

Уменьшить боль и ишемию можно, повысив оксигенацию крови. При типичной боли в груди необходимо назначить кислород; если диагностирован STEMI, кисло­род в первые 6 часов назначают даже при нормальном уровне Sp0₂. Кроме того, для купирования боли применяют морфина сульфат и/или внутривенное введение ни­троглицерина.

Каким образом нитроглицерин облегчает боль в груди? Почему при этом иногда появляется головная боль?

Кровоснабжение сердца осуществляется с помощью коронарных артерий во вре­мя диастолы. Нитроглицерин расслабляет гладкую мускулатуру венозной системы, -уменьшая венозный возврат к сердцу, наполнение желудочков и напряжение их сте­нок (преднагрузку). Это приводит к улучшению коронарного кровоснабжения. Кро­ме того, нитроглицерин расширяет коронарные артерии, увеличивает коронарный коллатеральный кровоток и препятствует вазоспазму. Проще говоря, нитроглицерин улучшает коронарный кровоток и доставку кислорода к миокарду, таким образом уменьшая боль в груди.

Головная боль — наиболее частый побочный эффект приема нитроглицерина, свя­занный с расширением кровеносных сосудов в голове. Как правило, головная боль купируется самостоятельно или под действием аспирина, ацетаминофена или других слабых анальгетиков. У пациента также может снизиться артериальное давление, т.к. в результате системной вазодилатации снижается общее сосудистое сопротивление. Поэтому при систолическом АД ниже 90 мм рт. ст. нитроглицерин принимать нельзя.