Ведение документации, ошибки при оформлении документов.

Почему ведение документации оказывается настолько важным?

Правильно оформленная документация является наилучшей защитой в судебном процессе. Возможности медсестер ОНП по установлению отношений с пациента­ми ограничены, поэтому правильное оформление документации для них особенно важно. Прочные и длительные взаимоотношения в коллективе — первый, и наибо­лее важный, уровень защиты от судебного преследования. Обстановка в ОНП не способствует развитию между сотрудниками глубоких взаимоотношений. С другой стороны, процесс ведения документации полностью контролирует медсестра. Доку­ментация вполне может предотвратить судебное преследование или, при возбужде­нии дела, стать необходимым аргументом для принятия судебного решения в пользу медработника.

Какие данные следует вносить в документацию?

Зафиксируйте оказанную помощь так, чтобы действия по оказанию помощи мож­но было бы точно восстановить даже много лет спустя (и после лечения у Вас многих других пациентов). Документация должна отражать весь процесс ухода за больным, включая сбор субъективной (сообщенной пациентом) и объективной информации, оценку состояния больного (информацию о пациенте, полученную с использованием профессиональных знаний и навыков), все проведенные вмешательства и их резуль­таты, а также участие в оказании помощи пациенту третьих лиц. Старайтесь создать профессиональный документ, лаконичный, исчерпывающий, содержащий только су­щественную информацию. Эту задачу помогают решить, в частности, электронные системы ведения документации. Ниже в таблице перечислены важнейшие компонен­ты процесса правильного оформления документации.

• Это позволяет копировать документы правильно и полно
• Кроме того, таким образом предотвращается подделка медицинских документов
• Незаполненные поля документа проверяющие могут посчитать при­знаком неполного сбора необходимой информации
• Если в тексте содержатся орфографические или грамматические ошибки, проверяющие могут усомниться в медработника оказывать медицинскую помощь качественно. Кроме того, стилисти­ческие неточности могут привести к разночтениям в восприятии зна­чения написанного
• Неряшливо написанный и неряшливо оформленный документ ухуд­шает впечатление суда о профессиональных качествах создавшего этот документ медработника. Кроме того, при этом увеличивается риск разночтений в восприятии текста в ущерб врачу. Подписи в неподхо­дящих местах могут быть истолкованы как преднамеренная подделка медицинской документации. Подделка бланков является серьезным и уголовно наказуемым правонарушением
• Правильно фиксируйте в документах процесс предоставления пациен­ту информации:
• Время информирования.
• Имя и должность (или характер связи с пациентом) лица, которому сообщена информация.
• Содержание сообщенной информации,  Реакция проинформированного лица.
• Недопустимо стирать текст (фломастером, ластиком, корректором), поскольку тогда то, что было написано ранее, становится невидимым.

Какие серьезные ошибки встречаются при оформлении документации?

Наиболее часто — неполные данные или неясное, нечеткое заглавие документа. Другие распространенные ошибки:

записи о событиях, которые еще не произошли; перепоручение обязанности внести запись другим лицам; обозначение пациента аббревиатурой или прозвищем;

внесение в медицинскую документацию исправлений (или .шбшг записей, ко­торые могут быть расценены как исправления, независимо от того, было ли исправление внесено умышленно);  неразборчивый почерк.